【定稿】医疗质量与安全手册_安全管理手册

每日晨交班会上，值班医师将患者情况重点向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交代清楚危重患者情况及尚待处理的工作。

三级医师查房制度与规范为了确保三级医师负责制的认真执行，保证各级临床医师履行自己的职责，保证患者得到连贯性医疗服务，不断提高医疗质量，提高各级医师的医疗水平，培养良好的医疗行为和医疗习惯，制定三级医师查房制度。

查房频次及时限主任副主任医师查房每周至少次，应有主治医师住院医师护士长等有关人员参加，住院期间，对般病情的新入院患者的首次查房应在其入院周内完成，对危重患者应有副主任医师以上人员即时查房记录。

主治医师查房对般病情的新入院患者的首次查房应在其入院小时内完成，每周至少次，应由住院医师及有关人员参加，由住院医师负责记录和落实诊疗计划。

对危重患者应随时查房，但至少不少于两次。

住院医师对所管患者要全面负责，对般患者每日至少查房两次，危重患者随时观察病情变化并及时检查处理，执行上级医师指示，书写整理病历，及时完成病程记录，汇总归纳整理分析各种检查化验结果，出现情况及时报告上级医师。

负责检查医嘱执行情况。

参加科室值班。

查房基本规范查房前，在交班会上应明确查房的患者及患者数，以掌握本次查房的概况并能对查房时间加以控制，避免顾此失彼。

下级医师及参加查房的护理人员应做好相应准备工作，如病历影像学资料化验检查报告所需检查器材等。

查房应严格掌握医师级别，作到自上而下逐级严格要求，不能越级行使权利。

查房时做到衣着整洁佩戴胸卡防范严密必须戴口罩，必要时戴手套进行操作，站立时应有站姿，不得斜倚乱靠。

查房不得交头接耳，更不允许说不适宜的语言，以免造成不良影响及后果。

查房时各级医师站位应予严格规定。

主任医师站立于患者右侧主治医师站立于主任医师右侧住院医师站立于患者左侧，与主任医师相对护士长站立于床尾其余相关人员站于周围，但应与主要查房人员保持定距离，以确保充分的检查空间。

带教学生应在上级医师指导下进行各种检查与操作，并必须征得患者本人同意方可进行。

查房内容要求科主任主任医师查房应及时解决疑难病例的诊断和治疗，并能体现出当前国内外最新医疗水平的进展。

审查对新入院疑难病症或危重患者的诊断治疗计划。

审查重大手术的适应证及术前准备情况。

进行必要的教学工作，包括对各级医师的指导，重点帮助主治医师解决在诊疗中未能解决的问题。

抽查医嘱和护理执行情况及病历书写质量。

主治医师查房要求对新入院危重诊断未明分型不清治疗效果不好的患者进行重点检查，听取医生护士的反映倾听患者陈述，对出转院标准进行判断并及时上报上级医师或科主任。

对下级医师的病历和病程记录进行检查，及时发出问题并给予具体帮助和指导。

检查医嘱执行情况。

住院医师查房要求重点巡视危重疑难新入院诊断不清者及手术患者，同时有计划地巡视般患者。

审查各种检查报告单，分析检查结果，提出进步检查和治疗的意见。

检查医嘱执行情况。

修改医嘱及开特殊检查医嘱。

听取患者对治疗和生活方面的意见并提出建议。

负责修改实习医师书写的病历，帮助实习医师做好新入院患者的体格检查及病历书写工作。

住院医师要详细记录上级医师的诊疗意见，认真执行上级医师的批示，并及时向上级医师报告。

负责书写病历相关内容，要求对危重患者随时检查并记录。

科主任查房制度为进步提高科主任查房质量，促进查房工作的规范化和科学化，充分发挥科主任技术指导及质量把关作用，提高医疗质量，特制定本规定，望遵照执行。

查房的核心及目的是五查五提高查体征的准确性，重点抓操作规范化，提高阳性符合率。

查诊断的正确性，重点抓鉴别诊断，提高诊断符合率。

查治疗的合理性，重点抓医嘱的执行，提高治愈率。

④查病历的规范化，重点抓病历内涵质量，提高病案甲级率。

查作风的严谨性，重点抓服务质量，提高病人的满意度。

查房应坚持重视规范准时灵活科学的原则，强调有重点，有提高有进展有小结，突出整体与局部结合，内容深浅结合，讲解和示范结合，课本内容与具体病人结合，激发各级医护人员的科学思维，强化学习兴趣及效果，促进教学理论与实践相结合。

科主任查房是最重要的医疗活动，是加强基础质量保证环节质量提高终末质量的关键，是检查医护质量进行临床教学培养下级医务人员的重要手段，应努力作到医学与艺术技巧与技能业务素质与职业道德素质理论与实践完美的结合。

必须严密组织，从严要求，按时科学地进行。

科主任因故不能按时查房时，应提前指定正副主任医师查房。

科主任每周大查房次。

要求查房程序正规，方法步骤严禁规范，态度严肃认真。

查房前要充分准备，掌握重点病人的病情变化及诊疗效果，查房时细致系统标准，查房重点是新入院病重病危手术前后，疑难或质量效果不佳的病人。

重在判断诊断是否及时正确全面，治疗是否及时有效彻底，疗程长短，病情转归是否合理，重点发挥科主任在诊疗组织中的指导作用，疑难重症诊疗责任者的作用，指导临床医师解决并决定危重疑难病证诊疗问题，及时传授本专业的新理论新知识新进展，做好传帮带。

科主任查房前，须提前做好晨间护理，病员到位，保持病房安静整洁。

各级医师必须按时完成病历及各种记录，准备剂提高对胎盘早剥的诊治等，都有助于降低羊水栓塞的发生。

羊水栓塞般发生于分娩过程中，尤其容易发生在胎儿娩出后的短暂时间内，少数亦可发生于胎儿娩出前或产后段时间内。

肺的羊水栓塞是产妇主要死因，胎儿娩出后发生者，其死因多为休克原发性休克和随后的阴道大出血引起的急性失血性休克，以及继发的与急性肾功能衰竭，其死亡发生有的在几分钟内，有的可能较慢，主要与肺羊水栓塞的程度和或是否发生过敏性休克有关胎儿娩出前主要死因为呼吸心跳骤停，发生急促。

胎儿娩出后发生者，如发现及时，抢救正确，有部分产妇可被挽救。

在胎儿娩出前或者刚临产而发生时，应积极抢救肺动脉高压心肺功能不全或衰竭，以及，待有好转可立即行剖宫产术如宫口已经或接近开全，当由阴道产钳助产分娩若产后阴道大出血短时间内又不易控制者，则应在输血与应用止血药物情况下，予以子宫切除术。

此时，如果肓目应用大量催产素类的药物，不仅效果不佳，反而可能耽误抢救机会。

要认识到在实践中，由于不认识或不重视而忽视尽早预防不注意按照规定观察产程过量或者过频使用催产剂如催产素不适当用力按压子宫助产不恰当人工破膜等违反产科常规，因医疗过错而导致产妇羊水栓塞的医疗事故案例并不少见。

当然，也不是任何羊水栓塞死亡都是医疗事故，有的可能是难以避免与不能预防的产科并发症。

现实生活中，单纯由于医疗过错或者单纯因患者自身因素引起的羊水栓塞是极少见的，大多为两者共同作用的结果。

除了羊水栓塞以外，其他常见产后出血的原因还有产后宫缩乏力软产道裂伤胎盘剥离不全胎盘粘连胎盘滞留胎盘或和胎膜残留等。

其中，主要由于医疗过失造成，且导致产妇死亡或明显贫血等严重不良后果者，就构成医疗事故。

案例评析女，岁。

因孕产停经周于日上午时住进县妇幼保健院待产。

据病历记载入院体检般情况好，给予蓖麻油煎鸡蛋口服宫口开大指，胎心次分，人工破膜宫口开大余边，胎心次分，即行抢救给氧静脉推注呼吸三联后，胎心恢复正常羊水污染呈黄色产妇突然头向左偏，神志丧失，牙关禁闭，口吐白沫，全身青紫，下肢瘫软，抢救不及，于死亡此时听诊胎心微弱，行抬头吸引助产分娩下女死婴，随即阴道流出大量血性液体。

产妇尸体经尸体检验鉴定死因为分娩过程中因宫颈撕裂并发羊水栓塞。

医方认为羊水栓塞是产科难以预料的并发症，不构成医疗事故死者家属为此买来多本专业书阅读，指出由于医务人员在处理中的过失，导致了母女双亡，应该给予赔偿。

医患双方意见分歧，诉至当地人民法院。

经过司法技术鉴定后，又几经反复，最后裁决县妇幼保健院存在定医疗过错，给予死者家属相应赔偿。

司法技术鉴定分析指出羊水栓塞是产科少见而严重的并发症，是产妇死亡的重要原因之，死亡率高达以上，由于医学的进步，对本症的认识与诊疗均有进步，不仅能够事先加以预防，而且也有不少治愈的病例本例产妇已有些羊水栓塞易发因素，如岁的经产妇，人工破膜，临产时有胎儿宫内窘迫征象，羊水污染，医务人员对此未引起重视，故对此也未采取充分而必要的预防措施产妇在入院待产前，曾在另家医院诊断为中度妊高征，但该妇幼保健院并未检查出来和诊断治疗，而妊高征在产妇分娩时不加处理，有可能诱发羊水栓塞④尸体检验见死者宫颈有长的撕裂并出血，宫颈撕裂可能引起羊水栓塞，而其宫颈撕裂的发生是否与人工破膜处理不当有关，没有证据加以排除胎儿死亡显然与产妇羊水栓塞和死亡密切相关尽管如此，上述羊水栓塞的易发因素多与产妇自身因素有关，病程发展过快来不及抢救等在产妇死亡的发生上也有重要作用。

因此，最后结论是被告医院存在定医疗过失，其医疗过失与患者自身因素共同作用，最后导致了产妇与胎儿的死亡。

产后出血胎儿娩出后小时内阴道流血超过者，妇产科称之为产后出血。

以发生在胎儿娩出至产后小时最多见。

其预后严重，是产妇重要的死因之。

出血性休克较重又持续时间较长时，即使获救，仍可能发生严重的继发性垂体前叶功能减退席汉综合征后遗症。

产后出血的原因主要有宫缩乏力，软产道裂伤，胎盘剥离不全滞留嵌顿粘连植入残留等，以及产妇凝血功能障碍。

子宫破裂在产科医疗事故争议中也不少见，是产科最严重的并发症之，常引起母儿死亡，多发生在分娩期。

依发生原因不同般将其分为创伤性破裂和自然性破裂两类。

创伤性子宫破裂包括产妇的腹部外伤或不适当的难产手术。

自然性子宫破裂见于瘢痕子宫阻塞性难产和滥用宫缩剂等。

但是发生医疗过失的原因常见的为对能引起子宫破裂的基本病变如瘢痕子宫重视不够，发现和处理过晚助产操作手术失当产程观察不细或无人观察等。

其主要危险为产妇急性休克死亡及胎儿宫内死亡。

案例评析女，岁。

以孕产孕周，规律性宫缩小时被县妇幼保健院收住院待产。

由于产程过慢，医生在小时内反复次在静脉输第章医疗质量管理制度与规范首诊医师负责制度首诊科室是指患者来院就诊的第个科室，该科室接诊医师为首诊医师。

首诊负责制是指首诊医师不得以任何理由拒绝诊治患者，而应热情接待，详细检查，认真书写病历和各种检查申请单，提出诊断和处理意见。

门诊患者挂号后到相关科室就诊，首诊医师应以对患者高度负责的精神，详细询问病史，精心进行诊治。

如首诊师经诊查患者后，判断患者病情属他科疾患，应给予认真处理，耐心解释，介绍患者到他科就诊。

如遇到诊疗有困难或涉及多学科的患者，首诊医师应先完成病历记录和体格检查，及时请上级医师进行指导，必要时邀请他科会诊或报告门诊部进行疑难病会诊。

首诊医师邀请其他科室会诊时，被邀请科室应安排高年资医师及时参加会诊，将会诊意见当面向首诊科室医师交待，并做病历记录，必要时协助首诊科室进行诊治。

病情涉及到两科以上的患者，如需住院治疗，应按照专病专治原则根据患者的主要病情收住院，如有争议由门诊部主任根据病情决定，科室不得拒收患者。

在未确定接受科室前，首诊科室医师要对患者全面负责。

各科首诊医师均应以患者为中心，将患者生命安全放在第位，以医院整