【定稿】医院感染预防与控制标准操作规程SOP管理资料_制度汇编

应对医务人员包括护工，定期进行有关预防措施的教育培训。

导管相关血流感染预防与控制标准操作规程置管时深静脉置管时应遵守最大限度的无菌屏障要求。

插管部位应铺大无菌单操作人员应戴帽子口罩，穿无菌手术衣认真执行手消毒程序，戴外科手套，置管过程中手套意外破损应立即更换。

权衡利弊后选择合适的穿刺点，应首选锁骨下静脉，尽量避免使用股静脉。

宜采用氯己定乙醇制剂消毒穿刺点皮肤。

宜选用内层含有抗菌成分的导管。

患有疖肿湿疹等皮肤病，患感冒等呼吸道疾病，感染或携带有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌工作人员，在未治愈前不应进行插管操作。

二插管后应用无菌透明专用贴膜或无菌纱布覆盖穿刺点，但多汗渗血明显患者宜选无菌纱布。

应定期更换穿刺点覆盖的敷料。

更换间隔时间无菌纱布为天，专用贴膜可至天，但敷料出现潮湿松动沾污时应立即更换。

接触导管接口或更换敷料时，应进行严格的手卫生，并戴检查手套，但不能以手套代替手卫生。

保持三通锁闭清洁，如有血迹等污染应立即更换。

患者洗澡或擦身时应注意对导管的保护，不要把导管浸入水中。

输液管更换不宜过频，但在输入血及血制品脂肪乳剂后或停止输液时应及时更换。

对无菌操作不严的紧急置管，应在内更换导管，选择另穿刺点。

怀疑导管相关感染时，应考虑拔除导管，但不要为预防感染而定期更换导管。

应每天评价留置导管的必要性，尽早拔除导管。

三培训与管理置管人员和导管维护人员应持续接受导管相关操作和感染预防相关知识的培训，并熟练掌握相关操作技能，严格遵循无菌操作原则。

定期公布导管相关血流感染的发生率。

四循证医学不推荐的预防措施常规对拔出的导管尖端进行细菌培养。

在穿刺部位局部涂含抗菌药物的药膏。

常规使用抗感染药物封管来预防。

全身用抗菌药物预防。

为了预防感染而定期更换中心静脉导管和动脉导管。

为了预防感染而常规通过导丝更换非隧道式导管。

常规在中心静脉导管内放置过滤器预防。

导尿管相关尿路感染预防与控制标准操作规程插管前严格掌握留置导尿管的适应证，应避免不必要的留置导尿。

仔细检查无菌导尿包，如过期外包装破损潮湿，不应使用。

根据年龄性别尿道情况选择合适的导尿管口径类型。

成年男性宜选，女性宜选。

对留置导尿患者，应采用密闭式引流系统。

二插管时使用聚维酮碘碘伏棉球消毒尿道口及其周围皮肤黏膜，每个棉球不能重复使用，程序如下。

男性自尿道口龟头向外旋转擦拭消毒，注意擦净包皮及冠状沟。

女性先清洗外阴，其原则由上至下，由内向外，然后清洗尿道口前庭两侧大小阴唇，最后肛门。

插管过程应严格执行无菌操作，动作要轻柔，避免尿道黏膜损伤。

三插管后悬垂集尿袋，不应高于膀胱水平，并及时清空袋中尿液。

保持尿液引流系统通畅和完整，不应轻易打开导尿管与集尿袋的接口。

如要留取尿标本，可从集尿袋采集，但此标本不应用于普通细菌和真菌学检查。

不应常规使用含消毒剂或抗菌药物的生理盐水进行膀胱冲洗或灌注来预防尿路感染。

疑似导尿管阻塞应更换导管，不得冲洗。

保持尿道口清洁，日常用肥皂和水保持清洁即可，但大便失禁的患者清洁以后应消毒。

患者洗澡或擦身时应注意对导管的保护，不应把导管浸入水中。

导尿管不慎脱落或导尿管密闭系统被破坏时，应更换导尿管。

疑似出现尿路感染而需要抗菌药物治疗前，应先更换导尿管。

长期留置导尿管患者，没有充分证据表明定期更换导尿管可以预防导尿管相关感染，不提倡频繁更换导尿管。

建议更换频率可为导尿管周次，普通集尿袋次周，精密集尿袋次周。

应每天评价留置导尿管的必要性，尽早拔除导尿管。

四其他预防措施定期对医务人员进行宣教。

定期公布导尿管相关尿路感染的发生率建筑布局和设施管理周围环境应清洁无污染源，区域相对。

放置病床的医疗区域医疗辅助用房区域污物处理区域和医务人员生活辅助用房区域等，应相对。

气流组织普通应具备良好的通风条件，自然通风不良时应安装辅助通风设施。

洁净气流组织应为上送风下回风。

当洁净为正压时，压差梯度设计成病房洁净走廊缓冲间外界，病房大于走廊以上，走廊大于外界以上。

当洁净为负压时，有两种气压设计洁净走廊或缓冲间为负压设计，走廊大于病房以上，走廊小于外界以上洁净走廊或缓冲间设计为正压时，走廊大于病房以上，走廊大于外界以上。

装饰必须遵循不产尘不积尘耐腐蚀防潮防霉防静电容易清洁的原则。

有合理的人员和物品流程。

医疗区域设置病床数量不宜过多，以张为宜。

应设置为单间或分隔式病房，设置正压和负压单间病房各个。

每张病床使用面积，床间距单间病房使用面积。

温度应维持在，湿度应维持在。

手卫生设施洗手设施应符合以下要求流动水非手接触式水龙头开关洗手液干手纸，尽量使用抗菌皂液。

洗手设施，单间每床套，开放式病床至少每床套。

每张病床均应配备卫生手消毒剂。

在人员流动通道上不应设空气吹淋室。

的环境管理基本要求污染的环境，应先去污染，彻底清洁，再消毒。

清洁工具应标识清楚分区使用，使用后清洗消毒晾干分类放置。

清洗消毒人员应接受消毒隔离基本知识培训。

清洗消毒人员工作时应做好个人防护。

二空气普通保持空气清新，每天应开窗换气次，每次不少于。

不建议对空气进行常规消毒。

自然通风受限时，有人情况下应使用对人体无毒无害，且可连续消毒的方法无人情况下可选用紫外线照射消毒。

二洁净使用中应每日自检正负压次，方法在全院行政人员包括进修人员实习人员。

培训方式讲课座谈观看宣传教育片网上学习等。

培训内容医院感染管理工作及其理论的进展，本院本管辖领域医院感染管理的要点相关管理知识管理方法医院感染管理工作主管院长医务处科长护理部主任应参加各级卫生行政部门组织的有关培训。

五后勤人员培训范围全院后勤人员。

培训方式讲课座谈观看宣传教育片网上学习等。

培训内容医院清洁消毒灭菌与隔离的基本知识，消毒剂的选用，手卫生知识医院各类物品表面的消毒和废物分类转运储存与处理污水站人员国家地方有关医院污水无害化处理的规定垃圾站工作人员国家地方有关医院污物无害化处理的规定太平间工作人员国家地方有关太平间消毒的规定食堂工作人员国家地方有关餐具和卫生洁具的消毒餐饮人员个人卫生习惯等有关规定洗衣房工作人员国家地方有关洗衣房管理与消毒的规定设备科工作人员国家地方次性使用医疗器械器具和消毒药械的医院感染管理有关规定。

工勤人员医院感染知识培训制度培训范围全院工勤人员。

二培训方式讲课座谈观看宣传教育片网上学习等，以现场讲课为主，宜图文并茂现场演示。

三培训时间每年不少于次的培训，人员调动时，需重新进行培训，培训考核合格方可上岗。

四培训内容预防和控制医院感染的目的意义。

预防和控制医院感染的基础卫生学。

消毒隔离基本知识。

清洁程序及清洁方法。

相关消毒药械的正确使用。

手卫生。

职业安全与个人防护。

医院废物管理。

新职工医院感染知识培训制度培训要求岗前培训不少于个学时，考核通过方可上岗。

二培训方式讲课座谈观看宣传教育片网上学习等，以讲座为主。

三培训内容国家有关医院感染管理的法律法规规章制度标准等。

医院感染诊断标准和流行病学。

消毒灭菌与隔离基本概念。

手卫生与感染控制。

医院感染常见病原体与耐药现状。

重点部门和重点部位医院感染控制。

医院感染暴发与处置。

抗菌药物的应用管理。

医院感染管理委员会会议标准操作规程会议时间每年至少应召开两次会议，遇重大感染管理问题应随时召开。

两次会议般安排在月和月召开，以便总结上阶段的工作，讨论下阶段的工作重点，以及商议需要解决的重要事项。

二会议形式全体会议主任委员和至少的委员应参会。

扩大会议可邀请相关人员参加。

三会议准备医院感染管理科负责人与主任委员商定会议的主要内容，拟定会议大纲，对大纲的内容逐条落实。

对上阶段的医院感染管理工作进行总结，介绍监测项目进展情况，用具体的数据说明监测与控制的效果和存在的问题。

列出委员们讨论的议题内容下阶段的工作重点下步需要推行的医院感染预防与控制措施的重要性和依据，尽可能多地为委员提供有关该措施的指南论文等资料。

评估推行该措施可能遇到的问题，并提出解决问题的方案，如人员设施院内成本核算方面，列表说明。

在会前日，将会议大纲及有关资料发给委员，可通过电子邮件或医院内网系统，也可打印成文送达，以便委员熟悉资料，征求其负责片区的意见。

将会议的主要内容制作成多媒体课件，提高会议效率。

四会议记录包括参加人员时间地点讨论的主要事项形成的决议。

五反馈与落实将会议纪要在办公会汇报，在院周会传达。

经委员会讨论通过的较重要的议题，以医院文件的形式下发。

输液反应处置预案出现输液反应症状患者出现畏寒寒战収热恶心呕吐头痛脉速呼吸困难等症状。

观察评估病情紧急处理治疗及护理现场实物封存记录报告热源反应过敏反应药物不良反应输液后菌血症报告医生停止正在输入的液体，立即更换不同批号的液体及输液器及针头，保留静脉通道测量生命体征保暖，必要时吸氧遵医嘱使用皮质激素或抗组胺药物严密观察病情变化，及时处理安抚病人及家属检查液体质量尽可能防止受污染的情况下妥善封存液体及输液器，在本科室冰箱保存周，涉及纠纷时请医务人员及家属双方签字封存。

记录病情变化及处理措施填写输液反应报告单，记录液体输液器药物的名称剂量厂家批号输液反应报告单份小时内报告药物不良反应药剂科护理部感染管理科，份科室留存。

如果収热持续超过小时，或在应用激素或抗组胺药物后再次収热，临床怀疑収生输液菌血症者，则电话报告医院感染管理科，根据治疗需要，必要时留取患者份血液标本连同封存的输液器反应液体送微生物室进行培养，以指导治疗输液反应情况较严重或可能涉及纠纷时及时电话汇报护理值班及医疗值班。

说明医护人员应当先处理病人，再报告涉及医疗纠纷科室在尽力调解后仍有困难时请医务科及总值人员到场协助处理同厂家同批号产品如连续发生起以上输液反应，应由药剂科进行调研，必要时暂停使用该产品。

诊断为输液菌血症符合医院感染诊断标准者填写医院感染报告卡报医院感染管理科。

标本留取说明留取患者血液标本需在不同部位或不同时间同部位抽取份各送检在日常上班时间，需要留取标本的输液反应病例请先电话报告医院感染管理科如果夜间或节假日，为保证患者治疗，科室二线值班医师可根据治疗需要决定是否送检患者血液标本，特殊情况请示医疗值班。

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