医院规章制度汇编_全套管理制度

论制度病理科随访制度病理学诊断报告书的书写规范病理学诊断报告书的发送制度病理学检查资料的借阅制度病理性医疗废物处理规定放射性废源放射性废物处置方案辐射事故处置应急预案及应急措施故障紧急处理预案影像大型医疗设备故障应急预案医学影像存档与传输系统管理制度影像报告书写规范放射科管理放射科工作制度诊断报告核对发放制度集体阅片制度报告审核制度病例随访制度会诊制度急诊和床旁摄影制度统计制度评片制度安全防护管理制度消毒隔离制度辐射防护制度放射诊疗设备安全操作制度放射诊疗设备安全操作规程线设备维修保养制度线设备维护与保养措施登记室工作制度室管理室工作制度值班交接班制度查对制度集体阅片制度病例讨论制度病例随访制度术前讨论制度诊断报告核对发放制度机器设备维修保养制度登记室管理制度碘过敏反应抢救预案磁共振室管理磁共振室工作制度磁共振室工作流程磁共振室质量控制制度急诊处理规定集体阅片制度疑难病例讨论制度诊断报告随访制度会诊制度医疗差错登记制度机房管理制度诊断报告签发核对发放制度核医学科管理核医学科工作制度核医学科室工作流程质量控制标准随访制度操作规程放射性药物操作防护制度放射性药物治疗防护制度放射性同位素使用登记制度放射性核素监测方案辐射事故应急措施废旧放射源处理方案放射性污染的控制和清除制度设备检修维护制度核医学科安全保卫制度介入放射科管理介入放射科工作制度日常管理制度病人安全管理制度手术间管理规定设备维修保养制度设备应急保障制度消毒隔离制度卫生清洁制度手术预约登记制度介入放射科参观制度资料存档借阅制度肿瘤放射室管理加速器治疗室规章制度放射治疗区巡查制度放射治疗质量保证方案瓦里安加速器在放射治疗过程的紧急处理预案超声科管理超声科工作制度服务承诺书质量控制管理制度介入超声诊疗制度急诊超声及床旁超声检查制度会诊及审核制度随访制度仪器操作培训制度仪器安全操作制度仪器管理制度感染控制制度心电图室管理心电图室工作制度门诊心电图工作制度病房心电图工作制度急症心电图工作制度心电图导医工作制度患者身份识别制度心电图报告书写规范疑难图例讨论制度特例心电图检查制度心电图查对制度安全教育措施室工作制度脑电图科工作制度器械科管理医疗设备管理制度医疗设备维修管理制度计量工作制度中心供氧站管理制度医用瓶氧发放规定流程医用氧气瓶管理规定医用氧气使用验收规定补充细则中心供氧系统故障应急处理预案第九章急危重症管理重危患者抢救制度细则急危重患者抢救报告制度危重患者管理制度救灾防病应急处理预案重症医学科管理重症医学科质量与安全管理委员会收治范围病人的初始评估制度诊疗管理规定病历书写制度会诊制度医师值班制度医嘱制度知情同意书制度手术后交接制度转出制度检查和治疗转运制度非医疗技术服务制度重症医学科护理管理制度护理工作基本要求护理查对制度转科院护理制度外出检查护理制度仪器设备管理制度抢救物品管理制度护理记录书写规范告知制度护士紧急替代制度患者意外拔除气管插管应急预案呼吸机突遇断电应急预案医院感染管理制度心血管重症监护病房诊疗工作制度收治标准转出标准科间转送制度院际转送制度儿童重症监护收治范围新生儿重症监护室收治范围儿科监护室医院感染管理制度儿科监护室接诊医师工作规范儿科监护室查房制度探视和病情咨询制度患儿死亡处理制度医院感染管理规范急诊科管理急诊科工作制度急诊抢救室工作制度急诊观察室工作制度注射室工作制度治疗室工作制度急诊手术室工作制度急诊就诊病人范围急诊工作质量标准急诊登记制度急诊分诊制度急诊首诊负责制急诊抢救制度急诊会诊制度急诊病历书写制度急诊查对制度交接班制度留观制度特殊病人处置规定急诊病人转运制度急诊为民利民便民工作制度急诊就诊常规急诊患者接待管理制度死亡伤病员处理制度急救车管理制度急救物品管理制度消毒隔离制度院前急救管理院前急救工作制度急救中心管理制度院前急救首诊负责制度院前急救诊疗制度院前急救病历书写制度院前急救病历管理制度急救人员值班制度交接班制度院前护理安全制度报告制度转院转送制度通讯调度管理制度急救电话使用规定对讲机使用规定驾驶员车辆交接班规定救护车长途转送患者规定特殊患者转送和运送尸体的若干规定救护及车内医疗设备消毒制度救护车管理制度车辆维修保养管理规定救护车事故登记制度院前急救仪器设备管理制度院前急救医疗垃圾管理规定院前急救治安防火安全制度第十章手术安全管理手术分级管理制度实施细则手术查对制度手术安全核查制度手术或介入手术术前沟通制度手术正点制度围手术期管理制度手术室管理手术室工作制度消毒隔离制度手术室交接班制度手术患者安全转运制度手术物品清点制度手术留送标本制度手术室安全用药制度手术室用血查对制度手术室弹性排班制度手术预约制度手术室术前访视制度手术体位安全管理制度术中无菌操作原则无菌物品管理制度手术室器械外借制度手术室着装管理规定手术室专业护士准入制度手术室职业安全防护制度层流手术室管理制度手术间管理制度感染手术管理制度硬式内镜清洗工作制度硬式内镜的清洗程序手术患者发生呼吸心跳骤停的应急预案手术室突发意外事件应急预案手术中突然停电应急预案手术室火灾应急预案麻醉科管理麻醉科工作制度室内质控制度麻醉操作分级管理制度麻醉方案审评制，值班医技师及时与病房医师沟通检查结果。

五对门诊急诊重症患者即时出具临时报告和胶片。

六实行小时值班交接班制度。

七科室严格按医院规章制度办事，执行请示报告制度。

八实行科主任负责制，副主任辅助科主任工作。

为贯彻院科制度任务，提高工作质量和效率，厉行节约，科室经常召开科务会讨论协商工作，重要议题交全科人员讨论。

鼓励团结协作积极上进，注重对外宣传交流。

九实行病例随访制度，加强与临床的密切联系。

十严格执行业务学习制度，科室每周次集体业务学习，每周至少次转科实习医师讲座，内容有记录，参加人签名。

十实行岗位责任制考核制度。

磁共振室质量控制制度硬件设备质控每月每季度的定期分级检测保养磁共振设备的中心频率常用线圈的信噪比射频校正值及时监测系统的漂移，如中心频率磁场均匀性等，以便在明显影响图像质量之前发现问题，并及时予以纠正。

二软件应用的质量控制建立针对不同部位扫描器官的规范化程序，根据诊断需要选择恰当的脉冲序列。

采用最优化的参数，并进行精确定位，达到克服伪影提高图像质量满足准确诊断的目的。

三图像显示的质量控制包括相机的良好调试，以及和主屏图像之间最佳的调整，确保相机最终的图像输出不失真，保持图像良好的对比度每周对激光打印机质量进行检测和跟踪调整还需要对软拷贝图像显示屏进行质量检测和衰减校正，确保影像传输的保真和稳定性。

四影像诊断的质量控制影像诊断的质量控制包括图像阅读的规范化训练，正确诊断思维的建立和培养。

病史和其他检查信息资料的补充参考，影像诊断和鉴别诊断的确立，以及临床治疗结果和手术病理的反馈。

五登记和护理环节的质量控制在受检者预约登记的时候磁共振质量保证就已经开始，登记人员要仔细询问受检者是否有磁共振检查禁忌，如体内植入物弹片血管夹等还需要仔细叮嘱受检者根据检查部位进行准备，是否禁食禁水等。

当要进行增强扫描时，护士还需要仔细询问是否有肾功能不全，以免引起造影剂增强扫描有导致肾源性纤维化硬皮病的可能性。

另外在注射造影剂时还需要注意注射位置，以及恰当的流速和流量，保证增强达到预期效果。

满足诊断需要。

由徐洁监督登记员实施六室内质控与室间质控实行标准化管理，室内质控系指科室内部按医院规定要求所作的自我检查自我评估，从而达到及时发扬优点克服缺点不断提高的目的。

室间质控评价活动，推动全面质控工作的开展室间质控评价活动是科间的成像及诊断质量的评比和交流，是推动医院科质控工作全面提高的重要环节。

急诊处理规定为保证临床各科室的需要，提高医疗质量，搞好优质服务，减少医疗差错，特做如下规定以下急症病人，如在本科室检查时出现病情变化，必须就地对症处理抢救，并迅速与临床科室医生联系。

急性脑外伤，脊柱外伤及临床疑诊主动脉夹层者急性脑血管病，各种不明原因昏迷患者脑内压增高，疑颅内占位性病变，有生命危险者各种失血患者和严重过敏性休克其他危重病人和抢救病人二本科室应备有急救药品和各种急救药品器械，并由护理员负责随时补充，备用状态，以利应急。

本科急救药品物品律不得外借。

集体阅片制度为保证使每位病人得到及时正确的诊断，全部病历均采取集体读片，每天疑难典型及重要病例集体会诊阅片后签发，疑难典型及重要病例记录供随访教学科研查用。

每日的诊断报告均由主治医师副主任医师主持签发，凡疑难病例诊断报告，由值班医师书写后由科主任或和上级医师组织讨论后签发。

二坚持每天早开始由主治医师副主任医师组织本科医生及技术人员集体阅片，保证诊断准确性，提高专业人员技术水平。

阅片由当班责任医师主持，汇报病例后阐述诊断意见，高年资医师做进步分析总结选择疑难病例和或有价值的病例若干份作为当天读片的主要内容。

三实行双签字制度，人书写报告签字，上级医师审核报告签字。

疑难病例及时组织本科会诊，必要时提请有关临床医师会诊，个别疑难病例请上级医院会诊。

四凡在科内的住院医师，实习医师，进修医师等书写之诊断报告均经本科高年或总住院医师或和主治医师审核后签名发出。

五凡新来科的住院医师除急诊值班时的急诊报告发出外，其余的书写报告均须由上级医师签发。

科主任或和上级医师在签写下级医师的报告时，必须认真修改，签名工整。

六诊断报告必须逐项填写，字迹清楚，用词恰当，语句通顺，标点符号正确，描写合理，诊断意见确切，版面整洁，不得涂改签名工整。

疑难病例讨论制度每天早交班后，为科内疑难病例片讨论时间，可根据实际情况，挑选疑难典型或随访到的病例进行讨论。

二疑难病例片般在科内讨论，若遇有特殊病例，需要临床医师参加时，则邀请有关医师参加。

三每次疑难病例讨论时，必须事先由当日值夜班医师或和特殊检查医师做好准备，负责有关材料加以整理，作好发言准备。

目录第章院级委员会工作制度医疗质量管理委员会工作制度学术委员会工作制度人力资源委员会工作制度药事管理委员会工作制度临床用血管理委员会工作制度继续医学教育委员会工作制度住院医师规范化培训委员会工作制度医学伦理学工作制度护理质量管理委员会工作制度医院感染管理委员会会议制度病案管理委员会工作制度医院安全保卫委员会工作制度教学工作管理委员会制度院报编辑委员会工作制度爱国卫生委员会制度医院设备配置论证和管理委员会工作制度计划生育委员会工作制度第二章行政管理会议制度职能科室办公守则院总值班制度关于加强医院总值班工作的管理规定周末节假日值班制度院领导深入科室制度会务管理规定请示报告制度医院管理人员请销假制度社会监督制度院外监督员会议制度信访工作制度服务社区单位代表座谈会制度院长接待日制度卫生制度医院办公室工作制度大事记记载制度文件传阅制度及流程接待工作暂行规定外事工作制度医院会议室接待室管理规定医院办公室值班工作细则印章使用管理规定电话管理规定总机室工作制度医院车辆使用管理和考核办法公务用车派车使用管理规定车队驾驶员管理规定医院