【定稿】南浔镇社区卫生服务中心医(农)保制度汇编_全套管理制度

抗微生物药物的选用，应以同疗效药物中的窄谱价廉非限定支付的药物为先。

根据患者病情需要，其他抗菌药物无效，需使用二线或以上抗菌药物时，需有药敏结果证实。

若药敏结果不确定，需要使用二线药物时，应由高级职称医师签名，无高级职称医师的科室须由科室主任签名或有感染专科医生会诊记录需要三线药物治疗时，应由具有高级职称的科主任签名或有感染专科医师会诊记录，或有全院疑难病例讨论意见，或报合理使用抗菌药物专家咨询小组批准。

下列情况可直接使用二线药物进行治疗，同时补充药敏试验。

但若培养及药敏证实二线以下药物有效时应改为二线以下药物。

感染病情严重者如败血症脓毒血症等血行感染，或有休克呼吸衰竭等合并症中枢神经系统感染脏器穿孔引起的急性腹膜炎急性盆腔炎感染性心内膜炎化脓性心包炎等重的肺炎骨关节感染肝胆系统感染蜂窝组织炎重度烧伤严重复合伤多发伤及合并重症感染者混合感染的患者。

免疫功能低下患者发生感染时，包括受免疫抑制剂治疗接受抗肿瘤化学疗法接受大剂量肾上腺皮质激素治疗者血或中性粒细胞脾切除后不明原因的发热者爱滋病先天性免疫功能缺陷者。

病原菌只对线以上抗菌药物敏感的感染。

下列情况可直接使用三线药物进行治疗，同时补充药敏试验。

但若药敏证实低线药物有效时应改为低线药物。

感染病情特别严重者，包括败血症或败血性休克中枢神经感染经心肺复苏术救回的病人使用人工呼吸器。

接受免疫抑制剂或抗癌化学疗法的病人，且血或中性粒细胞。

八处方与病历管理门急诊处方规范书写，规范用药，合理施治。

处方疾病诊断与配方相符，剂量正确，注明服法用量门诊处方品种西药成药中药饮片方子按卫生部有关规定，每张处方不超过五种门诊处方开方无超量处方含分解处方或搭车配药开方必须符合目录限定支付范围，即符合提醒对话框内的适应证范围。

住院病历各种档案资料齐全书写规范字迹清晰，住院医嘱与护理记录病程记录检查用药治疗等必须相符住院治疗严格执行两个目录和审批制度，做到合理施治合理检查合理用药，出院带药能按相关规定严格执行，住院病历资料反映无挂床等违规现象自费项目必须有自费认同书。

九药品管理与使用制度药品管理药品管理制度健全，做到无假药无过期无劣质。

药品进销存手续规范，药品放置符合要求，三证齐全。

医保药品备药率达到各类医保要求，药品调价及时落实。

及时对医院药品进行医保对照，并定期自查对照情况。

根据医保用药剂量原则及适应症限用范围，及时设置和完善药品限量控制和适应症药品的提醒对话框备注。

药品使用医保药品剂量原则门诊药量限制门诊普通常见病急性病药品不超过天慢性病药品不超过天特指慢性病特殊病种药品不超过天。

住院药量限制住院患者出院需带治疗药品般不超过天特指慢性病特殊病种药品不超过天。

中药处方剂量限制中药处方配方般不超过帖特指慢性病特殊病种中药配方不超过天。

特指慢性病包括糖尿病冠心病高血压慢性肾炎结核病肝炎老年性前列腺增生帕金氏综合症老年性痴呆类风湿关节炎。

二限定支付用药原则电脑中已设置了适应症的提醒对话框药品目录中备注栏标注了适应症的药品，使用时符合适应症范围的，可医保支付，同时应有相应的临床诊断和依据。

反之，须选择自费。

抗微生物药物的使用遵循抗菌药物的分级管理制度。

抗肿瘤放疗或化疗辅助用药的疗程限定是指肿瘤放疗或化疗期间或结束之日起日内的用药，即抗肿瘤放疗或化疗的辅助用药疗程不超过日。

限定支付另有疗程规定的，从疗程规定。

个抗肿瘤放疗或化疗过程的抗肿瘤辅助用药品种选择，原则上西药和中成药各不超过个。

十收费结算制度及时贯彻执行物价部门对药品服务项目的调价政策严格执行价格规定。

门诊住院费用清单实施三级明细，字迹清晰结算准确住院病人实行每日清单制。

病历医嘱与收费清单项目名称价格金额数据相符，收费结算正确。

门诊住院信息数据实时上传，及时准确提供医保结算单，结算单统按要求打印，并按项目正确分类，结算标准准确。

认真统计门诊住院人员医疗费用各项信息数据，专人负责及时上报。

参保人员来院挂号时，挂号处工作人员应仔细查对人证卡是否相符，对人证卡不符合的应拒绝医保结算对不符合医保范围的病种或诊治杜绝刷卡医保结算。

住院处必须根据医保规定，把好入院第关。

加强住院处对病人的入院告知，向每个住院病人提供份入院告知书，经办人须解释入院告知书签名，并提醒病人将入院告知书移交病区护士站仔细查对人证卡并保管个人医保卡出院时返还病人提醒未携带证卡的参保病人，三天内必须及时补办刷卡手续认真核对入院诊断和出院诊断，对不符合医保范围的病种杜绝刷卡医保结算预出院参保病人达周未结帐的，住院部必须于周内与各医保中心进行实时结算。

十信息网络管理制度由设备信息科专人负责医保计算机系统的日常维护，落实应急措施，系统发生故障能迅速修复，定时查毒杀毒。

信息管理系统开发维护和接口符合技术质量要求，新政策出台或调整时，及时修改程序，确保正常运行。

信息科每天及时准确地传输有关信息，门诊住院信息数据及时上传。

每月医保费用数据准确，按时申报。

信息科对已发现的医保信息问题或需信息科处理的事项必须及时处理。

十二医保医师相关工作职责快捷优质服务，医院全体员工必须认真履行首诊负责制和首问负责制，及时为参保人员解答各类疑问。

如果有关工作人员工作不到位，则每例次罚款元。

就诊医生须严格核对参保病人人证卡，杜绝为冒名病人违规诊治严格掌握医保病人的入出院标准，请假应规范次请假时间不准超过三天，禁止各种形式的挂床住院现象湖州医保外伤病人实行报告制对符合出院标准的病人必须及时出院严禁不符合住院标准的病人住院如挂床换药配药等病人需康复治疗的，种疾病只有个康复周期，医保基金支付周期为天，逾期需按自费处理符合长期住院标准的医保病人，个住院周期最长不超过天，满个周期必须结算出院。

如果有关工作人员工作不到位，则承担相应责任，并处以每例次罚款元。

参保人员就诊时，接诊医生应在医保证上按规定书写仔细各类处方的诊断病种必须符合医保农保规定的支付范围手工处方必须写清诊断，必须在右上角注明支付性质自费医保农保或特殊病种字样特殊病种的诊治必须开手工处方属于特殊病种的各类检查单或住院的住院证须注明特殊病种。

湖州医保的门诊和住院病人，如需特殊病种结算，其处方或入院证必须经医保科工作人员登记盖章，以便按要求档案管理。

如果有关工作人员工作不到位，则每例次罚款元。

参保人员在门诊配药时，药房工作人员应仔细核对处方药品用量是否符合医保用药规定的标准，若发现不符合标准，律拒发。

如果有关工作人员工作不到位，则每例次罚款元。

病历记录按医疗常规书写规范诊断病程记录以及护理记录必须与诊治相符请假手续完善次请假时间不准超过三天出院带药必须按要求同时记录在出院小结和医嘱单上外伤病历三要素记录符合要求。

如果有关工作人员工作不到位，则承担相应责任，并处以每例次罚款元。

经治医生应严格按照适应症选择药品，并根据病情需要确定剂量门诊普通常见病急性病般不超过天中药帖慢性病般不超过天中药帖冠心病高血压慢性肾炎结核病肝炎前列腺增生帕金森综合症老年性痴呆类风湿关节炎不超过天。

特殊病种般不超过天中药帖。

住院患者出院带药除特殊病种确需延长用药以外，般不超过天。

特殊病种是指恶性肿瘤放化疗白血病系统性红斑狼疮有心肺肝肾及各种精神系统并发症之者尿毒症透析治疗组织器官移植后抗排斥治疗慢性再生障碍性贫血重症精神病重症瘫痪偏瘫肌力级及以上。

如果有关工作人员工作不到位，则每例次罚款元。

严格执行特需用药特殊诊疗项目的使用规定，并办好审批手续。

如果有关工作人员工作不到位，则每例次罚款元。

临床医师将非特殊病种用药诊治列入特殊病种处方或特殊病种住院，所造成的直接经济损失由责任人承担，并处每例次罚款元。

在诊疗过程中使用抗生素或其他限定支付用药时，根据提醒对话框规定，对符合限定支付范围的用药，方可医保基金支付反之，则需自费使用，并征得病人书面同意。

如果有关工作人员工作不到位，则每例次罚款元。

参保人员入院时，护士站应及时接收入院告知书并签名医保卡农保卡未及时带来的，督促病人三天内及时补办，并通知医疗组医保管理员参保病人出院前，护士站应及时在电脑中住院病历首页的病情描述栏内输入修正诊断。

如果有关工作人员工作不到位，则每例次罚款元。

严禁医务人员违规将医保新农合不予支付的病种见附件纳入医保范围诊治和结算。

如在诊治过程中修正诊断为非医保病种的，务必及时退出医保刷卡。

如果有关工作人员工作不到位，则每例次罚款元。

临床医师未核对人证卡，或串通病人，为冒用医保卡者违规诊治或利用职务之便，以医谋私，获得非法利益，侵害参保人员权益或串通病人，采用各种变相挂床住院形式套取医保基金。

所造成的直接经济损失由责任人个人承担，并处每例次罚款元。

自查发现例扣款元。

开超剂量处方大处方人情方对需进行审批的特需用药特殊诊疗项目，未按规定进行审批使用不符合限定支付范围的医保药品或医保药品目录以外的非医保用药前，未征得病人或家属同意，未签订自理项目及费用认同书基本医疗保险诊疗项目以外的诊疗项目，使用前未征得病人或家属书面同意或将不符合限定支付范围的诊疗项目变相纳入医保结算医保病人目录外自费项目费用比例占总医疗费未控制在以内农保未控制在以内或将不符合限定支付范围的药品违规纳入医保结算。

所造成的直接经济损失，由相关责任人承担，并处每例次罚款元。

自查发现例扣款元。

五督查与奖励对严格执行医保制度，全年医保工作无违规违纪现象的相关科室和个人进行年终奖励，额度由年终专题会议讨论决定。

医院工作人员发现并举报冒用他人医保卡或以其他方式套取医保基金者，查实后对举报人员每例奖励元。

医院工作人员举报医保违规事件，查实后对举报人员每例奖励元。

医院由分管领导院办室人事科组织有关人员对医保管理职能科室医保办进行不定期督查与考核，落实责任，强化管理。

以上每次奖惩落实，都将在院周会上公布。

以实现自我管理自我监督。

三实施时间本方案于年月日起实施试行。

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