【定稿】均安医院创建二级甲等综合医院任务分解表管理资料_制度汇编

未成立职代会扣分，未对重大事项实行民主决策扣分，内容不符流于形式扣分。

全面推行院务公开工作，及时准确向卫生行政部门上报院务公开和服务数据，有院务公开制度和公示栏，定期公开。

开展病人查相关资料卫生行政部门的记录和卫生统计信息次资料，现场查看公示栏。

未按要求向卫生行政卫生部门上报开展情况和数据扣分，上报不及时不准确扣分，无公示栏扣分。

未职工对院务的满意度调查。

开展满意度调查扣分。

五应急管理分有突发事件突发公共卫生事件灾害事故医院内部突发事件应急预案并组织演练。

查医院有无突发公共事件灾害事故应急处理预案含应急队伍组织应急设备药品通讯接纳成批伤病员的预备方案，并组织演练方案，活动记录。

无突发公共卫生事件灾害事故处理预案或不完备扣分无组织演练扣分发现院内重大事件处理不及时次扣分。

医务科廖泗昌年月承担突发公共卫生事件和灾害事故紧急医疗救治任务。

参加本地区急救医疗网，能承担突发公共卫生事件和灾害事故的紧急医疗任务。

查记录查询属地卫生主管部门参加急救任务不得力，造成不良影响次扣分。

建立传染病应急管理相关制度并组织实施，有效预防和控制传染病的传播，建立传染病应急值班制度。

查资料和记录。

无制度或制度未落实扣分。

防保科欧阳永逸年月项目内容评审标准分值检查方法判定结果主责部门责任人完成时间六信息管理医院信息化建设规划和专职管理人员经费保障规章制度和操作规程。

检查医院信息化建设规划年度计划和预算建立专职管理人员和岗位职责制定医院网络和计算机使用管理制度和操作规程。

无规划扣分，无预算扣分，无专职管理人员和岗位职责扣分，无规章制度和操作规程扣。

信息科左琦年月根据卫生部医院信息系统基本功能规范的规定，满足医院管理和临床工作需要。

信息系统能及时准确收集整理分析和反馈有关医院管理和临床信息。

根据卫生部医院信息系统基本功能规范的规定进行检查。

了解信息网络是否健全，是否满足医院管理临床护理医技等部门的需求。

信息分析和反馈是动态的，与时俱进的。

医院未建信息网络不得分，不完善根据情况适当扣分不能满足管理临床护理医技等部门需要扣分。

严格执行信息化的安全和保密制度，保障系统安全，保护患者隐私。

检查是否系统安全数据安全及应急措施检查信息系统主机房各项安全措施情况是否有防病毒防火墙入侵监测等软件或硬件设备④是否有数据备份服务器备份和网络线路备份措施是否有应急措施是否实行信息系统操作权限分级管理，是否有管理人员授权机制。

没有的主机房扣分没有应急措施扣分没有防病毒防火墙入侵监测等软件或硬件设备扣分④没有数据备份服务器备份和网络线路备份措施扣分未实行信息系统操作权限分级管理扣分没有管理人员授权机制扣分。

各项措施不完善适当扣分。

图书馆室管理规范符合要求。

现场考核检查。

无制度扣分，服务不规范扣分。

病案室梁鉴湖年月建立病案并落实病案管理制度，病案按卫生部和省卫生厅规定进行管理。

按国家和省病历书写规范要求进行检查。

检查要点有病案管理委员会，定期研究管理工作病案首页要完整无缺项使用编码，编码错漏率少于④登记及索引完备首页诊断和手术操作名称规范有病案质量检查制度并做好质控记录。

要点中有条达不到扣分。

项目内容评审标准分值检查方法判定结果主责部门责任人完成时间六信息管理统计室管理。

各种统计编码必须采用国家和部颁标准，严格执行卫生厅的报表制度。

医院统计人员必须具有国家认可的上岗证准确及时全面完成各项规定报表必须用病案首页统计原始资料，保证统计数据质量④主要诊断选择编码，手术操作编码诊断符合情况，确定要准确，各项统计数据录入计算机操作无误从计算机网络通过挂号收费，收集统计各医师门诊工作量及工时数有健全的职能科及临床科室反馈信息的制度。

定期向医院领导报送统计报表信息每年度编篡年度统计资料汇编。

汇编收集内容丰富，有重点有对比有分析，同时运用文字表格图形形式表现有健全的统计台帐，住院死亡病人览表，住院抢救危重病人览表，住院手术病人览表为必备台帐。

要点达不到扣分要点达不到扣分要点达不到扣分要点达不到扣分。

病案室梁鉴湖年月建立电子病历及合理用计算机系统，有电子病历书写及管理规范，符合卫生部电子病历基本规范。

查看医院计算机系统，抽查分电子病历。

无电子病历管理规范扣分，不符合卫生部标准要求扣分，有份电子病历未按规范书写扣分。

信息科左琦年月七财务管理分医院设置个财务管理部门，并按工作需要科学设置会计岗位。

医院的切财务收支核算必须纳入财务部门统管理。

查核医院财务科处人员岗位设置是否合理，有无健全的工作制度，岗位责任分工合理职责明确。

医院有无切收入归财务科统管理。

无工作制度工作人员分工不合理职责不明确扣分医院切收入未归财务科管理不得分。

财务科胡凤霞年月按照会计法医院会计制度和医院财务制度及国家有关规定设置会计科目，建立帐簿进行会计核算编制会计报表及债权债务的核算。

查资料凭证帐表，了解医院财务工作是否落实。

要点会计科目设置是否符合规定，会计帐簿会计报表是否符合规定收支标准有无制度要求银行存款现金按规定管理空白支票不出门④帐务处理合法，不弄虚作假。

发现弄虚作假不得分，每违反个要点扣分。

按照预算法和财政部门预算管理的有关规定，科学合理真实完整地编制医院收支预算，并严格执行专严重复合伤的诊断与抢救科常见危象的诊断与抢救水电解质紊乱和酸碱平衡失调的早期诊断和处理上消化道大出血的抢救三腔二囊管的使用大咯血的抢救昏迷的抢救各种急性出血性疾病的抢救般专科开展个，部分开展个，未开展个重点专科开展个，部分开展个，未开展个未列入考核内容，但水平相当的项目请列出广东省二级综合性医院医技科室技术标准医学影像学考核内容开展部分开展未开展全身各部位摄影断层摄影床旁摄影能完成胃肠道钡剂造影检查泌尿系顺逆行造影支气管造影脊髓造影周围血管造影等。

根据医院重点学科建设配备相应的先进设备。

开展介入性放射学等技术检查检查，达到对影像的综合诊断大型х光机检查阳性率片阳性率﹥阳性率甲片率普通线甲片率废片率未列入考核内容，但水平相当的项目请列出二临床功能检查科考核内容开展部分开展未开展心功能检查心电图检查及正确诊断肺功能检查般肺功能检查电生理检查脑电检查无创心电生理检查内镜检查食道胃十二指肠乙状结肠直肠内窥镜检查下段泌尿道内镜检查。

超声检查型超声各种诊断检查鉴别诊断检查。

未列入考核内容，但水平相当的项目请列出三检验科考核内容开展部分开展未开展除血常规外的般血液的其它检查，如嗜酸性细胞直接计数红细胞比值。

网织红细胞计数及异常红细胞检查等。

出血性疾病的检查。

溶血性疾病的检查。

骨髓细胞的检查。

除尿常规外的尿化学检查如比重蛋白定量糖定量酮体尿三胆等。

粪便的化学检查如潜血等。

体液检查如脑脊液浆膜腔积液精液前列腺液胃液肠液痰阴道分泌物等。

基本的临床生化检查包括蛋白质糖脂类无机离子未列入考核内容，但水平相当的项目请列出三检验科考核内容开展部分开展未开展酶肝功能肾功能激素血气等方面。

临床免疫学的基本检验包括免疫球蛋白细胞免疫功能自身抗体肿瘤标记物肝炎病毒血清学标记物传染病血清学检查等。

微生物主要是细胞的分离鉴定。

细菌对抗菌药的敏感试验生化临检细菌乙肝免疫检测都应有室内质量控制参加省市或当地临床检验中心组织的室间质评，成绩优秀或合格。

未列入考核内容，但水平相当的项目请列出四药剂科考核内容开展部分开展未开展有良好贯切落实各项药事管理法律法规的制度与措施健全的药品质量保障体系，药品管理措施到位健全的工作制度，操作规程，完整的岗位责任制，并有执行记录药学部门布局设施和工作流程合理，管理规范，能为患者提供安全及时有效的药学服务。

正确安全规范地贮存药品药品调剂符合规定。

按处方管理办法调剂处方，建立动态用药监测制度，开展处方点评。

高危药品和特殊管理药品的使用和管理规范药品供应满足临床需要，有效控制药品质量建立临床药师制，开展临床药学工作。

临床安全用药监测与管理能承担大专院校的教学和实习接受下级医院进修的任务在职人员的继续教育计划切实可行，有效未列入考核内容，但水平相当的项目请列出五临床病理科考核内容开展部分开展未开展能完成小儿及的全身尸检与死亡诊断常见病的活体组织大体和镜下病理诊断各种细胞学检查如痰尿胸腹水脑脊液乳头溢液等常规苏木素伊红染色法和种以上特殊染色法，如弹力纤维网织纤维未列入考核内容，但水平相当的项目请列出六营养室考核内容开展部分开展未开展技术水平⑪基本膳食规范化食谱设计及执行情况⑫治疗膳食个体化食谱设计及执行情况糖尿病饮食个体化食谱设计及执行情况低蛋白饮食个体化食谱设计及执行情况低脂饮食个体化食谱设计及执行情况低渣饮食个体化食谱设计及执行情况低盐饮食个体化食谱设计及执行情况⑬匀浆膳食个体化食谱设计及执行情况⑭肠内营养液配制可选⑮体成分测量及营养状况评估可选⑯营养软件配餐及膳食计算可选技术质量⑪对临床病人能进行营养风险筛查⑫重点病人建有电子营养病历⑬住院病人膳食就餐率管理病人食堂的营养科室治疗膳食就餐率管理病人食堂的营养科室住院患者满意率管理病人食堂的营养科室⑭承担营养宣教及病人出院时营养指导工作⑮肠内营养治疗方案个体化可选⑯设有食品质量快速检验或营养素分析设备可选均安医院创建二级甲等综合医院任务分解表二年九月二十六日广东省医院等级评审票否决条款否决条款内容检查结果检查方法责任人出卖转让或出租医疗机构执业许可证，外包出租科室，违规开展合作项目有无查阅医院卫生行政部门卫生监督部门和相关部门提供的资料或群众举报情况经查实袁琼章未按时完成医疗机构执业许可证校验有无使用名以上非卫生技术人员从事诊疗活动有无未经技术准入擅自开展相关医疗技术临床应用的有无医院编制床位数和实际开放床位数达到卫生部规定二级医院床位数标准达到未达到查阅文件资料宋小宁医院内部发生重大安全事件造成恶劣影响有无查阅卫生行政部门医院及其他相关部门关于医院重大事件的记录吴恩良发生重大医疗安全事故不按规定上报，故意瞒报有无严重违反国家财务规定，发生违纪违法事件，造成恶劣影响有无查阅医院卫生行政部门和物价主管部门提供的资料或群众举报情况经查实袁琼章帮扶乡镇卫生院社区卫生服务机构少于家完成未完成查阅医院帮扶记录，了解受援医院情况卫生行政部门提供的资料宋小宁无故不接受突发公共卫生事件和重大灾害事故紧急救治任务有无未按规定上报医院数据资料。

有无医院评审资料及评审过程中发现弄虚作假行为。

有无查对资料。

宋小宁备注被票否决的医疗机构，整改个月后可重新提交评审申请。

广东省医院评审标准与评价细则二级综合医院医院管理分项目内容评审标准分值检查方法判定结果主责部门责任人完成时间科室设置分职能科室设办公室医务科质控科院感科门诊办护理部人事科财务科总务科信息科等。

查人事资料和职工花名册。

标准中所列科室齐全，每缺科扣分科室主任配备齐全，每缺科扣分。

办公室王文权年月临床科室级临床科室急诊科内科外科妇产科儿科眼科耳鼻喉科口腔科中