宁夏灵武市人民医院医疗质量控制管理手册.doc_中文版高速下载

药物剂量数量准确清楚分 剂量应当使用公制单位重量以克毫克 微克纳克为单位容量 以升毫升为单位国际单位 单位。

用法正确，必要时向患者交待清楚 分 书写规范，不得使用遵医嘱自用等含糊 不清的字句。

处方字迹清楚，不得涂改。

如有修 改，必须在修改处签名。

处方 签名 具有处方权的医师签全名分般应按照药品说明书中的常用剂量使用，特殊 情况需超剂量使用时，应注明原因并再次签名签 名两次。

调配核发人双签名分 合理 用药 药品配伍正确，无重复用药滥 用药，无违反毒麻药使用规定 分 处方中所列药物必须与临床诊断有联系。

处方金额及 药抗体等 项 非标准化书写项 基 本 要 求 及 医 嘱 分 在病历中摹仿或代替他人签名单项否决 缺整页病历记录造成病案不完整单项否决 涂改伪造拷贝病历单项否对诊断治疗有决定性作用的辅助检查报告单项否决 住院超过小时缺血尿常规化验结果 检验报告单与医嘱或病程不吻合者 有创检查治疗手术输血前缺相关传染病检查结果乙肝五项丙肝抗体 梅毒 无治疗效果及病情转归内容 无出院医嘱 死亡记录死亡中时间不具体或与医嘱体温病程记录护理记录等不符 死亡记录中死亡原因不明确 非标准化书写项 辅 助 检 查 分 缺住院期间准化书写项 出 院 记 录 分 缺出院或死亡记录单项否决 未按时完成出院死亡记录单项否决 产科无新生儿出院记录，无新生儿脚印，性别有误单项否决 出院记录无主要诊疗过程内容 项否决 中等以上的手术无术前讨论记录单项否决 新开展的手术及大型手术无科主任或授权的上级医师签名确认单项否决 手术患者无麻醉同意书或麻醉同意书中无患者家属医师签字单医师同意出院的记录 非标救记录中无参加者的姓名及上级医师意见单项否决 无特殊检查治疗同意书含自费应用的药品医用材料设备假肢单项否决 特殊检查治疗同意书无患者家属医师签字单项否决 非患者本人签字无授权书单交接班记录或无交接班记录单项否决 小时内未完成转入转出记录或无转入转出记录单项否决 对危重症者不按规定时间书写病程记录单项否决 疑难或危重病例无科主任或主副主任医师查房记录单项否决 抢记 录 分 首次病程记录中无诊断依据鉴别诊断和诊疗计划之者单项否决 首次病程记录未在患者入院后小时内完成单项否决 患者入院小时内无主治医师首次查房记录单项否决 医师未在接班后小时内完成个人史月经婚育史项 无体格检查 体格检查记录有缺陷，遗漏标志性的阳性体征及有意义的阴性体征 无专科检查 专科查体记录有缺陷 无初步诊断或初步诊断有缺陷 非标准化书写项 病 程 录 分 无入院记录由实习医师代替住院医师书写入院记录视为无入院记录单项否决 入院记录未在小时内完成单项否决 无主诉 无现病史 现病史描述有缺陷 主诉与现病史不符 无既往史家族史未填写 入院诊断填写有缺陷项 出院诊断未填写 出院诊断填写有缺陷项 出院情况栏未填写或填写缺陷项 医院内感染栏未填写 药物过敏空白或填写缺陷 非标准化书写项 入 院 记 或书写单项否决 主要诊断选择 无科主任或主副主任医师主治医师住院医师签名 门急诊诊断未填写 门急诊诊断填写有缺陷项 入院诊断灵武市人民医院住院病历书写质量评估标准分 病 案 首 页 分 缺陷内容扣分标准扣分总计及原因 医疗信息未填写指空白首页单项否决 传染病及其他规定需报卡的疾病漏报单项否决 血型和操作规范，实行质量自我检查，自 我管理。

三在自我检查，自我管理中，发现问题自行纠正。

四医院的管理制度技术规范必须自觉遵守。

管理中的职责 加强个人质控的学习，掌握本专业领域内的各种规章制度 操作规程，以指导和规范医疗行为。

二个人质控是三级质控中的核心，各级医务人员在医疗工作和 技能操作中要自觉执行质量标准，有针对性的对个人进行的指 导，定时组织科室护士讨论护理质量，反馈科室自查院级检查发现 的问题，提出整改措施，不断修改补充工作制度及工作流程，确保护 理质量持续改进。

医务人员在医院质量控制护理教学质量等，发现问题，及时分析查找原因和解决，并作好记录。

五对护理病历书写质量进行环节和终末质量评估，及时反馈检 查情况以及时整改，每月总结上报护理部。

六每月将检查问题向护士长反映，护理教学质量等，发现问题，及时分析查找原因和解决，并作好记录。

五对护理病历书写质量进行环节和终末质量评估，及时反馈检 查情况以及时整改，每月总结上报护理部。

六每月将检查问题向护士长反映，有针对性的对个人进行的指 导，定时组织科室护士讨论护理质量，反馈科室自查院级检查发现 的问题，提出整改措施，不断修改补充工作制度及工作流程，确保护 理质量持续改进。

医务人员在医院质量控制管理中的职责 加强个人质控的学习，掌握本专业领域内的各种规章制度 操作规程，以指导和规范医疗行为。

二个人质控是三级质控中的核心，各级医务人员在医疗工作和 技能操作中要自觉执行质量标准和操作规范，实行质量自我检查，自 我管理。

三在自我检查，自我管理中，发现问题自行纠正。

四医院的管理制度技术规范必须自觉遵守。

灵武市人民医院住院病历书写质量评估标准分 病 案 首 页 分 缺陷内容扣分标准扣分总计及原因 医疗信息未填写指空白首页单项否决 传染病及其他规定需报卡的疾病漏报单项否决 血型或书写单项否决 主要诊断选择 无科主任或主副主任医师主治医师住院医师签名 门急诊诊断未填写 门急诊诊断填写有缺陷项 入院诊断未填写 入院诊断填写有缺陷项 出院诊断未填写 出院诊断填写有缺陷项 出院情况栏未填写或填写缺陷项 医院内感染栏未填写 药物过敏空白或填写缺陷 非标准化书写项 入 院 记 录 分 无入院记录由实习医师代替住院医师书写入院记录视为无入院记录单项否决 入院记录未在小时内完成单项否决 无主诉 无现病史 现病史描述有缺陷 主诉与现病史不符 无既往史家族史个人史月经婚育史项 无体格检查 体格检查记录有缺陷，遗漏标志性的阳性体征及有意义的阴性体征 无专科检查 专科查体记录有缺陷 无初步诊断或初步诊断有缺陷 非标准化书写项 病 程 记 录 分 首次病程记录中无诊断依据鉴别诊断和诊疗计划之者单项否决 首次病程记录未在患者入院后小时内完成单项否决 患者入院小时内无主治医师首次查房记录单项否决 医师未在接班后小时内完成交接班记录或无交接班记录单项否决 小时内未完成转入转出记录或无转入转出记录单项否决 对危重症者不按规定时间书写病程记录单项否决 疑难或危重病例无科主任或主副主任医师查房记录单项否决 抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见单项否决 无特殊检查治疗同意书含自费应用的药品医用材料设备假肢单项否决 特殊检查治疗同意书无患者家属医师签字单项否决 非患者本人签字无授权书单项否决 中等以上的手术无术前讨论记录单项否决 新开展的手术及大型手术无科主任或授权的上级医师签名确认单项否决 手术患者无麻醉同意书或麻醉同意书中无患者家属医师签字单医师同意出院的记录 非标准化书写项 出 院 记 录 分 缺出院或死亡记录单项否决 未按时完成出院死亡记录单项否决 产科无新生儿出院记录，无新生儿脚印，性别有误单项否决 出院记录无主要诊疗过程内容 无治疗效果及病情转归内容 无出院医嘱 死亡记录死亡中时间不具体或与医嘱体温病程记录护理记录等不符 死亡记录中死亡原因不明确 非标准化书写项 辅 助 检 查 分 缺住院期间对诊断治疗有决定性作用的辅助检查报告单项否决 住院超过小时缺血尿常规化验结果 检验报告单与医嘱或病程不吻合者 有创检查治疗手术输血前缺相关传染病检查结果乙肝五项丙肝抗体 梅毒抗体等 项 非标准化书写项 基 本 要 求 及 医 嘱 分 在病历中摹仿或代替他人签名单项否决 缺整页病历记录造成病案不完整单项否决 涂改伪造拷贝病历单项否决 医嘱与病情不符 病历不整洁严重污迹页面破损 字迹潦草不能确认处 未按规定使用蓝黑墨水或碳素笔书写 非标准化书写项 说明 住院病历质量设百分制进行评价。

二用于病历环节质量评价时，按评分标准找出病历书写中存在的 缺陷，不评定病历等级。

三用于病历终末质量评估时 先用单项否决的方法进行筛选，病历中存在两项单项否决所列缺 陷，为乙级病历，存在三项单项否决所列缺陷者，为丙级病历，不再 进行病历质量评分。

选合格病历按照评估标准进行质量评分。

对每书写项目的扣分采取累加的计分办法，最高不超过本书写 项目的总分值。

如病程记录部分总分值分，在病程记录部分扣分累计最高应为 分，不得超过该分数。

总分值为分，根据所得分数划分病历等级 分为甲级病历分为乙级病历分以下为丙级病历。

灵武市医院处方点评细则及评分标准 项目点评内容备注扣分及原因 处方 规格 处方规格正确各类处方区分明 确分 内 容 完 整 规 范 处方楣栏填写齐全分