血糖未得到有效控制等情况下，营养支持很难有效实施营养支持途径►肠外营养支持►肠内营养营养支持营养支持途径►随着临床营养支持的发展，营养支持方式是有否经口进食能摄入以上的营养消化吸收功能预消化配方肠道功能问题腹泻便秘膳食纤维配方是高血糖低糖配方高血脂低脂配方需要限制水的摄入高热卡配方标准配方是是是否否第四部分不同危重症的代术中胃空肠造口►经肠的疗效，两组间死亡率无显著差异，高蛋白营养的病人有较高的细菌感染发生率，高蛋白组的氮平衡较高，但均无显著统计学差异营养制剂的选择病人能经口进食吗胃肠是否有功能肠外营养无是否否肠►经皮内镜下胃造口,►经皮内镜下空肠造口术,►，肠内营养增加腹腔内压力，高腹压将增加返流及吸入性肺炎的发生率，并使呼吸循环等功能进步恶化►对于严重腹胀腹泻，经般处理无改善的病人，建议暂时停用肠内营养肠内营养途径选择与营养管放臵►鼻胃管►鼻空，并且血液动力学稳定无肠内营养禁忌症的情况下开始肠道喂养肠内营养的禁忌症►当重症病人出现肠梗阻肠道缺血时，肠内营养往往造成肠管过度扩张，肠道血运恶化，甚至肠坏死肠穿孔►严重腹胀或腹腔间室综合症时养比较，早期肠内营养能明显降低死亡率和感染率，改善营养摄取，减少住院费用通过优化的肠内营养管理措施如空肠营养促胃肠动力药等，早期肠内营养是可行的通常早期肠内营养是指“进入小时内”营养能增加感染并发症，肠内营养无论是在支持效果花费安全性还是可行性上都要明显优于肠外营养肠内营养应用指征►推荐意见重症病人在条件允许时应尽早开始肠内营养级多项级临床研究表明，与延迟肠内营使用普通纱布第三部分肠内营养支持肠内营养应用指征►胃肠道功能存在或部分存在，但不能经口正常摄食的重症病人，应优先考虑给予肠内营养►只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养►多项临床研究得出肠外►荟萃分析表明，与多腔导管相比，单腔导管施行肠外营养，中心静脉导管相关性感染和导管细菌定植的发生率明显降低►导管连接部位和穿刺部位局部细菌定植是最大的感染源►穿刺局部有渗血时，建议加和胡萝卜素等抗氧化物质肠外营养支持途径►推荐意见经中心静脉实施肠外营养首选锁骨下静脉臵管途径级►营养液容量浓度不高，和接受部分肠外营养支持的病人，可采取经外周静脉途径要的电解质主要包括钾钠氯钙镁磷维生素与微量元素►推荐意见维生素与微量元素应作为重症病人营养支持的组成成分。创伤感染及病人，应适当增加抗氧化维生素级及硒的补充量级可添维持机体水电解质平衡为第需要►营养液的容量应根据病情及每个病人具体需要，综合考虑每日液体平衡与前负荷状态确定，并根据需要予以调整►时水电解质等丢失量较大，应注意监测血电解质►每日常规所需重症病人肠外营养时蛋白质供给量般为•，约相当于氮热氮比级►高龄及肾功能异常者可参照血清及变化水电解质的补充►对危重症病人来说脂肪乳剂补充量应减少►脂肪乳剂须与葡萄糖同时使用，才有进步的节氮作用►研究表明，脂肪乳剂输注速度时，将导致血管收缩的前列腺素а，水平增加氨基酸蛋白质►推荐意见,应小时内匀速输注，如脂肪乳剂单瓶输注时，输注时间应小时脂肪乳剂►长链脂肪乳剂和中长链混合脂肪乳剂►高龄及合并脂肪代谢障碍的病人般为非蛋白质热卡的摄入量可达，应根据血脂廓清能力进行调整，脂肪乳剂应匀速缓慢输注。级►关于脂肪乳剂静脉输注要求，美国推荐指南指出含脂肪的全营养混合液量的补充葡萄糖加重血糖升高糖代谢紊乱及脏器功能损害的危险过多热量与葡萄糖的补充，增加的产生，增加呼吸肌做功肝脏代谢负担和淤胆发生等脂肪乳剂►推荐意见脂肪补充量般量的补充葡萄糖加重血糖升高糖代谢紊乱及脏器功能损害的危险过多热量与葡萄糖的补充，增加的产生，增加呼吸肌做功肝脏代谢负担和淤胆发生等脂肪乳剂►推荐意见脂肪补充量般为非蛋白质热卡的摄入量可达，应根据血脂廓清能力进行调整，脂肪乳剂应匀速缓慢输注。级►关于脂肪乳剂静脉输注要求，美国推荐指南指出含脂肪的全营养混合液,应小时内匀速输注，如脂肪乳剂单瓶输注时，输注时间应小时脂肪乳剂►长链脂肪乳剂和中长链混合脂肪乳剂►高龄及合并脂肪代谢障碍的病人，脂肪乳剂补充量应减少►脂肪乳剂须与葡萄糖同时使用，才有进步的节氮作用►研究表明，脂肪乳剂输注速度时，将导致血管收缩的前列腺素а，水平增加氨基酸蛋白质►推荐意见重症病人肠外营养时蛋白质供给量般为•，约相当于氮热氮比级►高龄及肾功能异常者可参照血清及变化水电解质的补充►对危重症病人来说，维持机体水电解质平衡为第需要►营养液的容量应根据病情及每个病人具体需要，综合考虑每日液体平衡与前负荷状态确定，并根据需要予以调整►时水电解质等丢失量较大，应注意监测血电解质►每日常规所需要的电解质主要包括钾钠氯钙镁磷维生素与微量元素►推荐意见维生素与微量元素应作为重症病人营养支持的组成成分。创伤感染及病人，应适当增加抗氧化维生素级及硒的补充量级可添加和胡萝卜素等抗氧化物质肠外营养支持途径►推荐意见经中心静脉实施肠外营养首选锁骨下静脉臵管途径级►营养液容量浓度不高，和接受部分肠外营养支持的病人，可采取经外周静脉途径►荟萃分析表明，与多腔导管相比，单腔导管施行肠外营养，中心静脉导管相关性感染和导管细菌定植的发生率明显降低►导管连接部位和穿刺部位局部细菌定植是最大的感染源►穿刺局部有渗血时，建议使用普通纱布第三部分肠内营养支持肠内营养应用指征►胃肠道功能存在或部分存在，但不能经口正常摄食的重症病人，应优先考虑给予肠内营养►只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养►多项临床研究得出肠外营养能增加感染并发症，肠内营养无论是在支持效果花费安全性还是可行性上都要明显优于肠外营养肠内营养应用指征►推荐意见重症病人在条件允许时应尽早开始肠内营养级多项级临床研究表明，与延迟肠内营养比较，早期肠内营养能明显降低死亡率和感染率，改善营养摄取，减少住院费用通过优化的肠内营养管理措施如空肠营养促胃肠动力药等，早期肠内营养是可行的通常早期肠内营养是指“进入小时内”，并且血液动力学稳定无肠内营养禁忌症的情况下开始肠道喂养肠内营养的禁忌症►当重症病人出现肠梗阻肠道缺血时，肠内营养往往造成肠管过度扩张，肠道血运恶化，甚至肠坏死肠穿孔►严重腹胀或腹腔间室综合症时，肠内营养增加腹腔内压力，高腹压将增加返流及吸入性肺炎的发生率，并使呼吸循环等功能进步恶化►对于严重腹胀腹泻，经般处理无改善的病人，建议暂时停用肠内营养肠内营养途径选择与营养管放臵►鼻胃管►鼻空肠►经皮内镜下胃造口,►经皮内镜下空肠造口术,►术中胃空肠造口►经肠的疗效，两组间死亡率无显著差异，高蛋白营养的病人有较高的细菌感染发生率，高蛋白组的氮平衡较高，但均无显著统计学差异营养制剂的选择病人能经口进食吗胃肠是否有功能肠外营养无是否否是有否经口进食能摄入以上的营养消化吸收功能预消化配方肠道功能问题腹泻便秘膳食纤维配方是高血糖低糖配方高血脂低脂配方需要限制水的摄入高热卡配方标准配方是是是否否第四部分不同危重症的代谢特点与营养支持原则和►推荐意见严重与病人，应密切监测器官功能与营养素的代谢状态，非蛋白质热卡氮比可进步降低至级处于高代谢状态，对外源性营养底物利用率低，对蛋白的消耗增幅最大。接受的病人，静脉补充蛋白质可以使蛋白分解代谢减少给予蛋白质时，蛋白分解代谢却明显增加和►推荐意见严重病人，应避免应用富含精氨酸的免疫营养制剂级和支链氨基酸►促进蛋白质合成抑制蛋白质分解的作用，肌肉中合成谷氨酰胺和丙氨酸的氮源主要由支链氨基酸提供，因此补充支链氨基酸有重要的意义►但目前尚无充分依据推荐常规给予高支链氨基酸配方和谷氨酰胺►研究表明补充外源性谷氨酰胺可以改善病人免疫细胞功能，同时不会增加促炎因子的产生►促进肌肉蛋白的合成，改善氮平衡►对病人其中为脓毒症应用谷氨酰胺的研究发现，使用谷氨酰胺口服大于天的病人个月生存率获得显著改善，而对照组病人更多地死于真菌感染和多脏器功能衰竭创伤病人烧伤►推荐意见与其他重症病人相比，烧伤病人有胃肠功能时宜及早开始肠内营养。级创伤病人脑外伤►颅脑创伤病人的胃瘫发生率较高►项研究指出，大多数脑外伤病人在周内均有胃排空延迟，半数以上病人在伤后第二周内仍有胃排空延迟，直至天后所有病人才能耐受足量肠内营养►早期对颅脑创伤病人进行全肠内营养有时是困难的，而且应用不当可增加吸入性肺炎的发生。►有两项研究证明，对颅脑损伤病人实施肠内和肠外营养在维持血浆白蛋白水平，感染的发生率，氮平衡等方面并没有显著差异。所以，颅脑创伤病人营养支持的时机比营养支持的途径要重要得多。创伤病人脑外伤►推荐意见对重度颅脑创伤病人，宜选择经空肠实施肠内营养。级虽然颅脑损伤可以导致胃瘫，但对空肠功能似乎没有太大影响。项随机对照的临床研究显示，颅脑损伤病人可以较好地耐受空肠营养，在受伤的第天，空肠内营养的病人可达到的目标喂养量，第天则病人可达到的目标喂养量，而胃内喂养的病人第天仅达到，第天达到的目标喂养量。急性肾功衰竭►以最大限度的减少蛋白分解，减缓升高，有助于肾损伤细胞的修复和再生，提高病人的生存率►营养支持不应该受到肾功能异常的限制，但对于未接受肾脏替代治疗的病人，应注意血清必需氨基酸非必需氨基酸比例失衡，肾替代治疗对营养支持没有显著的不良影响►给予充分的蛋白摄入对于促进正氮平衡减少负氮平衡具有重要意义急性肾功衰竭►增加单位时间氨基酸补充量仍可使接受肾替代治疗的病人获得正氮平衡►推荐意见接受肾替代治疗的急性肾功能衰竭病人，应额外补充丢失的营养素。级肝功能不全►碳水化合物储存糖原及进行糖异生►脂肪代谢脂肪肉毒碱酮体合成及脂肪酸氧化►蛋白质代谢合成蛋白，分解芳香族氨基酸及将氨转化为尿素肝功能不全患者蛋白质合成减少和分解增加，导致低蛋白血症肝性脑病时，血中支链氨基酸芳香族氨基酸比例失衡，促进肝性脑病的发生。►维生素易出现维生素的缺乏。肝功能不全►肝硬化病人代偿期能量供给，合并营养不良时可酌情增加，合并肝性脑病时应降低能量供给►糖利用障碍，脂肪氧化增加，碳水化合物提供热卡的比例宜减少，约的热卡由碳水化合物提供，的热卡由脂肪提供►肝功能不全病人宜选用中长链脂肪乳剂肝功能不全►早期肝硬化，补充蛋白质氨基酸能促进正氮平衡而不导致肝性脑病，可根据肝功能代偿情况给予蛋白质。►在肝病终末期，蛋白摄入量可减至►富含支链氨基酸的氨基酸液能纠正肝衰病人血浆支链氨基酸芳香族氨基酸比例的失衡，有证据表明补充支链氨基酸能改善肝脏蛋白合成，减少分解代谢，减轻肝性脑病►肝功能不全合并大量腹水时，需限制钠盐摄入及提高摄入热卡的密度以减少机体水分储留。需特别注意补充脂溶性维生素及微量元素肝功能不全►推荐意见合并肝功能不全的重症病人，营养支持时应增加支链氨基酸的供给，并降低芳香族氨基酸的比例。级►推荐意见合并肝功能不全的重症病人，非蛋白质热卡以糖脂双能源供给，其中脂肪补充宜选用中长链脂肪乳剂。级危重病人营养支持