书写小时内入出院记录，也可按正规病史书写。•般项目主诉同入院记录，病史可以简单记录重点内容，体检只记录阳性体征和重要脏器情况。•入院诊断诊治经过出院时间出院情况出院诊断出院医嘱等要详记。四小时内入院死亡记录•入院不足小时死亡者可书写小时内入院死亡记录，也可按正规病史书写。•般项目主诉同入院记录，病史可以简单记录重点内容，体检只记录阳性体征和重要脏器情况。•诊治和抢救经过死亡时间死亡原因最后诊断等应详细记录。五病程记录病程记录的概念病程记录是指继住院病历或入院记录后，经治医师对患者病情诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化重要的检查结果及临床意义上级医师查房意见会诊意见医师分析讨论意见所采取的诊疗措施及效果医嘱更改及理由，向患者及其近亲属告知的重要事项等。分为首次病程记录和日常病程记录。首次病程记录首次病程录由经治医师或值班医师执业医师书写。书写首次病程记录应当在患者入院小时内完成，急诊抢救患者应在治疗抢救结束后小时内据实补记，并注明抢救完成时间及补记时间。首次病程录需另页书写，书写时首先注明书写日期和时间，同行适中位置标明“后与患者简单交谈，说明重要发现患者应注意的事项或下步检查计划。住院病历的书写格式和内容续实验室及器械检查•只列入与主要诊断有关的检查结果•重点记录本次发病过程中的检查结果•内容较多者按时间顺序或状之间的相互关系阴性部心肺后背部包括肺脊柱肾区骶部腹部四肢肛门直肠外生殖器神经系统边查边想，正确评价，边问边查，核实补充掌握检查进度和时间，般在分钟完成结束程在患病过程中，主要症状的变化和新症状的出现，症状是持续性还是间歇性发作，是进行性加重还是逐渐好转缓解，加重者是否有加重因素等。现病史伴随症状各种伴随症状出现的时间特点及其演变过程，与其它症有关阴性资料诊治经过般情况。现病史起病情况与患病时间发病缓急前驱症状发病时间等。主要症状的特点包括部位性质程度和持续时间，以及缓解或加剧等变化。病因与诱因病情发展和演变过写格式和内容续现病史为病史主体，应围绕主诉，按时间顺序•主要内容项起病情况与患病的时间主要症状的特点病因与诱因病情的发生与演变伴随症状者可例外。•应能产生第诊断。•发热天。•咳嗽鼻塞发热天。•转移性右下腹痛小时。•多饮多食多尿体重下降半年。•发热天，休克天。•左侧胸腔积液月伴发热天。•体检发现左侧气胸半天。住院病历的书格式和内容续主诉患者就诊最主要的原因。•三要素主要症状体征部位和时间•简明精练般不超过字，句。•不用诊断或检查结果代替主诉，特殊病人确无症状体征•每格必填•年龄应填写实足年龄并注明出生年月，婴幼儿写到月，新生儿写到天•地址农村记录到村，城镇记录到门牌号码•最好记录联系方式如电话号码•代述者应注明与病儿的关系住院病历的书写入进行有目的有层次有顺序的询问避免暗示性提问和逼问避免重复提问，不能漫不经心避免使用有特定意义的医学术语及时核实患者陈述中不确切或有疑问情况。参考住院病历的书写格式和内容般项目立良好医患关系的最重要时机，正确的方法和良好的问诊技巧，使病人感到医生的亲切和可信，有信心与医生合作，这对诊治疾病也十分重要。问诊注意事项从礼节性的语言交谈开始由主诉开始，逐步深师修改签名。•是住院病历最完整的病历模式。•在印制住院病史格式时可注明“住院病史仅供教学使用”的字样。•应在病人入院后小时完成。病史采集采集病史是医生诊治患者的第步，其重要性还在于它是医患沟通建染调查记录出院死亡录病案封面首页⑩病历质量评分等等。住院病历住院病历的书写原则和要求•住院病历是病人入院后最原始同时也是最详细的记录，般由实习医师或试用期住院医师书写并经上级医的种类•门诊病人门诊病历。•住院病人入院录住院病历病程录各种检查申请报告单体温单医嘱记录会诊记录手术记录麻醉记录各种抢救及护理记录特殊检查治疗同意书医院感和要求之六规范性•疾病诊断手术各种诊疗操作的名称和编码应符合国际疾病分类的要求•病历中的各项记录均应有完整的日期急诊抢救应记录到时分和签名•各种报告单按日期顺序呈叠瓦状排列粘贴。病历书写译名者除外，使用规范汉字和正确使用标点符号•使用蓝黑墨水或碳素墨水指定用其他颜色者除外门急诊病历和需要复写的资料可以使用圆珠笔•各种记录应层次分明，重点突出，语句简练，表述准确，字迹清楚基本规则内完成•病历修改应在病人入院后小时内完成•手术记录应在术后小时内完成•因抢救危急病人未能及时记录者应在抢救结束后小时内据实补记基本规则和要求之五严肃性•使用中文和医学术语通用的外文缩写和无正式中文错句时应用双横线划在错字上，不得采用刮粘涂贴等方法掩盖和抹去原来的字迹•审查修改应保持原记录清晰可辩基本规则和要求之四及时性•入院记录应在病人入院后小时内完成•首次病程录在病人入院后小时内错句时应用双横线划在错字上，不得采用刮粘涂贴等方法掩盖和抹去原来的字迹•审查修改应保持原记录清晰可辩基本规则和要求之四及时性•入院记录应在病人入院后小时内完成•首次病程录在病人入院后小时内完成•病历修改应在病人入院后小时内完成•手术记录应在术后小时内完成•因抢救危急病人未能及时记录者应在抢救结束后小时内据实补记基本规则和要求之五严肃性•使用中文和医学术语通用的外文缩写和无正式中文译名者除外，使用规范汉字和正确使用标点符号•使用蓝黑墨水或碳素墨水指定用其他颜色者除外门急诊病历和需要复写的资料可以使用圆珠笔•各种记录应层次分明，重点突出，语句简练，表述准确，字迹清楚基本规则和要求之六规范性•疾病诊断手术各种诊疗操作的名称和编码应符合国际疾病分类的要求•病历中的各项记录均应有完整的日期急诊抢救应记录到时分和签名•各种报告单按日期顺序呈叠瓦状排列粘贴。病历书写的种类•门诊病人门诊病历。•住院病人入院录住院病历病程录各种检查申请报告单体温单医嘱记录会诊记录手术记录麻醉记录各种抢救及护理记录特殊检查治疗同意书医院感染调查记录出院死亡录病案封面首页⑩病历质量评分等等。住院病历住院病历的书写原则和要求•住院病历是病人入院后最原始同时也是最详细的记录，般由实习医师或试用期住院医师书写并经上级医师修改签名。•是住院病历最完整的病历模式。•在印制住院病史格式时可注明“住院病史仅供教学使用”的字样。•应在病人入院后小时完成。病史采集采集病史是医生诊治患者的第步，其重要性还在于它是医患沟通建立良好医患关系的最重要时机，正确的方法和良好的问诊技巧，使病人感到医生的亲切和可信，有信心与医生合作，这对诊治疾病也十分重要。问诊注意事项从礼节性的语言交谈开始由主诉开始，逐步深入进行有目的有层次有顺序的询问避免暗示性提问和逼问避免重复提问，不能漫不经心避免使用有特定意义的医学术语及时核实患者陈述中不确切或有疑问情况。参考住院病历的书写格式和内容般项目•每格必填•年龄应填写实足年龄并注明出生年月，婴幼儿写到月，新生儿写到天•地址农村记录到村，城镇记录到门牌号码•最好记录联系方式如电话号码•代述者应注明与病儿的关系住院病历的书写格式和内容续主诉患者就诊最主要的原因。•三要素主要症状体征部位和时间•简明精练般不超过字，句。•不用诊断或检查结果代替主诉，特殊病人确无症状体征者可例外。•应能产生第诊断。•发热天。•咳嗽鼻塞发热天。•转移性右下腹痛小时。•多饮多食多尿体重下降半年。•发热天，休克天。•左侧胸腔积液月伴发热天。•体检发现左侧气胸半天。住院病历的书写格式和内容续现病史为病史主体，应围绕主诉，按时间顺序•主要内容项起病情况与患病的时间主要症状的特点病因与诱因病情的发生与演变伴随症状有关阴性资料诊治经过般情况。现病史起病情况与患病时间发病缓急前驱症状发病时间等。主要症状的特点包括部位性质程度和持续时间，以及缓解或加剧等变化。病因与诱因病情发展和演变过程在患病过程中，主要症状的变化和新症状的出现，症状是持续性还是间歇性发作，是进行性加重还是逐渐好转缓解，加重者是否有加重因素等。现病史伴随症状各种伴随症状出现的时间特点及其演变过程，与其它症状之间的相互关系阴性部心肺后背部包括肺脊柱肾区骶部腹部四肢肛门直肠外生殖器神经系统边查边想，正确评价，边问边查，核实补充掌握检查进度和时间，般在分钟完成结束后与患者简单交谈，说明重要发现患者应注意的事项或下步检查计划。住院病历的书写格式和内容续实验室及器械检查•只列入与主要诊断有关的检查结果•重点记录本次发病过程中的检查结果•内容较多者按时间顺序或类型分类列出•应注明所检查的医院和检查时间•住院小时后的检查不列入此范围住院病历的书写格式和内容续病史摘要•对上述病史内容进行摘要综述，为诊断提供依据。主要为项内容病史在主诉基础上加上其他与诊断有关的重要病史即可体检原则上只记录阳性体征特殊检查能体现主要诊断的检查结果住院病历的书写格式和内容续诊断•包括初步诊断书写病史者入院诊断主治医师第次查房和修正诊断•诊断应分清主次，按顺序排列主要诊断次要诊断并发症伴发病•诊断应尽可能包括病因病理解剖功能诊断以及疾病分期分型诊断举例风湿性心瓣膜病二尖瓣狭窄伴关闭不全全心衰Ⅲ度心功能Ⅳ级心律失常心房纤维颤动肺部感染诊断举例二发热原因待查败血症结缔组织病系统性红斑狼疮可能淋巴瘤二入院记录书写的格式及要求•入院记录由具备执业资格的床位医生或值班医生书写，具有法律效应。•入院记录内容与要求和入院病史相同，但应简明精练，重点突出。•不写系统回顾和病史摘要。•重要脏器检查不得遗漏，但不要求按望触叩听分行列出。三再住院病历与再入院记录书写•再住院病历由实习医生书写，再入院记录由具有执业资格的住院医生书写。•现病史顺序第次住院情况第次住院情况本次发病过程。•既往史个人史家族史从略，只补充新情况，但应注明“参阅前病历”。四小时内入出院记录•入院不足小时出院者可书写小时内入出院记录，也可按正规病史书写。•般项目主诉同入院记录，病史可以简单记录重点内容，体检只记录阳性体征和重要脏器情况。•入院诊断诊治经过出院时间出院情况出院诊断出院医嘱等要详记。四小时内入院死亡记录•入院不足小时死亡者可书写小时内入院死亡记录，也可按正规病史书写。•般项目主诉同入院记录，病史可以简单记录重点内容，体检只记录阳性体征和重要脏器情况。•诊治和抢救经过死亡时间死亡原因最后诊断等应详细记录。五病程记录病程记录的概念病程记录是指继住院病历或入院记录后，经治医师对患者病情诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化重要的检查结果及临床意义上级医师查房意见会诊意见医师分析讨论意见所采取的诊疗措施及效果医嘱更改及理由，向患者及其近亲属告知的重要事项等。分为首次病程记录和日常病程记录。首次病程记录首次病程录由经治医师或值班医师执业医师书写。书写首次病程记录应当在患者入院小时内完成，急诊抢救患者应在治疗抢救结束后小时内据实补记，并注明抢救完成时间及补记时间。首次病程录需另