1、，护士录还可能听错或理解错口头医嘱。工作流程管理不到位应减少转录环节和变异因素，采取的双核对措施，加强复核，避免用药错误发生。典型案例及分析例岁妇女出现低血钾所致心律失常，缘自医嘱转录错误，护士把洛赛克误写成呋塞米，并执行了医嘱，导致患者出现严重低钾血症。分析两种药品名称相似，因护士个人疏忽，将医嘱错误转录。工作流程中无人进行再次核对，错误旦产生，很容易到达患者，导致用药错误。药师调配药品需谨慎在药物使用的个环节中，药师调配药品是防范用药错误最关键的环节。方面，药师调配药品环节本身会产生用药错误约占全部用药错误的另方面，药师也是及时发现并纠正处方错误的关键。由于药师的把关，才使得大多数处方错误没有最终变成对患者的用药错误。药师在调配药品时应严格落实“四查十对”的要求，及时发现错误避免患。

2、印成小纸条，需要时随药品起发放给患者。用药安全小课堂代取药造成两位患者的药品交叉误用岁患儿，因“营养不良性贫血缺钙”就诊，医生处方钙片等药物患儿母亲因“三叉神经痛”同时就诊，医生处方苯妥英钠等药物，由患儿爷爷从药房代取。用药后患儿出现食欲减退呕吐哭闹不安和走路不稳等症状，其母患者实际用药剂量加倍。标注时应注意针对同患者的标注应统，不要遗漏或重复标注药师应确认患者理解标注含义标注的大小和位置不能妨碍患者从药品包装上获取必要信息。小贴士不要在发药窗口解决复杂问题药品发给错误的患者。环者，医师为其处方了雷尼替丁胶囊。药师发药时，在两个药盒上均标明了用法用量。患者按包装盒上的标签用药周后，出现心慌视物模糊。分析因药师对同种药品重复标注，导致尽量使用较大字体，以方便识别。医嘱单所列药品较多时，可。

3、才使得大多数处方错误没有最终变成对患者的用药错误。药师在调配药品时应严格落实“四查十对”的要求，及时发现错误避免患者受到伤害,这不仅是法规要求，也是药师作用和职业患者，导致用药错误。药师调配药品需谨慎在药物使用的个环节中，药师调配药品是防范用药错误最关键的环节。方面，药师调配药品环节本身会产生用药错误约占全部用药错误的另方面，药师也是及时发现并士把洛赛克误写成呋塞米，并执行了医嘱，导致患者出现严重低钾血症。分析两种药品名称相似，因护士个人疏忽，将医嘱错误转录。工作流程中无人进行再次核对，错误旦产生，很容易到达录还可能听错或理解错口头医嘱。工作流程管理不到位应减少转录环节和变异因素，采取的双核对措施，加强复核，避免用药错误发生。典型案例及分析例岁妇女出现低血钾所致心律失常，缘自医嘱转录错。

4、足，易出现交待不全不恰当甚至不正确情况。缺乏反馈和跟踪机制很多用药错误经患者反馈才暴露，顺畅的反馈渠道和有效的跟踪措施可缩短错误暴露的时间减轻错误对患者的损伤。典型及案例分析老年男性，因咳嗽就诊，医生处方甘草合剂，塑料瓶装，表面有刻度。药师试图以通俗语言做用药交待，指着刻度向患者交待“每次喝道”。患者误解为“边走边喝”，在回家途中将整瓶药物喝完。分析本例中药师未向患者确认沟通效果。药师应重视用药交待内容和语言的规范性，特别要确认交待效果，用药交待的重点不是“药师说了什么”，而是“患者明白了什么”。小贴士在药师容易看到之处放置“提示卡”，提醒用药交待内容和注意事项。制作“患者联系卡”，写明药房联系方式，随药品发放给需要的患者。如果时间允许，做完用药交待后请患者复述主要内容。将重要的注意事项。

5、和经验，以及严谨的态度和细致的作风。在本例中，正是由于药师的细心才发现患后分次取药时，此类错误更难被发现。典型案例及分析患者，女性，岁，高血压病史年，因复诊时诉咳嗽多痰，医生处方罗红霉素片。患者取药后又到呼吸科就诊，医生处方阿奇霉素分散片。再次取药时，药师发现电脑中有该知识和经验有较高要求，缺乏这种能力会让药师对处方中的错误“视而不见”而“照方抓药”。处方合并和遗漏患者常同时到多个专科就诊，不同医师开具的处方中可能有重复用药或产生不良相互作用的药物。当患者在多科就诊价值的体现。药师调配药品处方审查处方信息模糊或不充分如处方字迹不清无诊断或诊断不全等，药师将无法获得准确足够的信息，影响对处方药物及其合理性的正确判断。药师经验和技能不足处方审查对药师的专业纠正处方错误的关键。由于药师的把关，。

6、者受到伤害,这不仅是法规要求，也是药师作用和职业价值的体现。药师调配药品处方审查处方信息模糊或不充分如处方字迹不清无诊断或诊断不全等，药师将无法获得准确足够的信息，影响对处方药物及其合理性的正确判断。药师经验和技能不足处方审查对药师的专业知识和经验有较高要求，缺乏这种能力会让药师对处方中的错误“视而不见”而“照方抓药”。处方合并和遗漏患者常同时到多个专科就诊，不同医师开具的处方中可能有重复用药或产生不良相互作用的药物。当患者在多科就诊后分次取药时，此类错误更难被发现。典型案例及分析患者，女性，岁，高血压病史年，因复诊时诉咳嗽多痰，医生处方罗红霉素片。患者取药后又到呼吸科就诊，医生处方阿奇霉素分散片。再次取药时，药师发现电脑中有该患者当日拿取罗红霉素的记录，遂将阿奇霉素作退费处理。如何分析。

7、取隔行加印底色方式减少“看串行”。使用不同字体打印易混及高危药品的电子处方。药品发放患者身份识别形式单有些药房只使用种方式识别患者，有时会将在易混药品标识药品货位设置药品拆零管理等多个环节均存在隐患。小贴士药房应整理易混药品，在药架或标签上做出明显标识原则上药品不提前拆零，已开包装零散药品应有标识。处方上药品名称数量规格等信息散放的药品，就将其放入盒内。次日，护士在给患者注射药品时发现药房将的胸腺五肽误发为规格。分析药师发现散放药品时误将其混放，调配及核对环节均未发现这错误，导致发错药品。此外，本例还暴露了药房员过多急诊单人值班无核对等工作环境和压力因素，会明显增加药品调配差错。典型案例分析药房的胸腺五肽注射液有支和支两种规格，外观相似，在药架上相邻放置。名药师发现胸腺五肽货位处有支物类。

8、。药品发放患者身份识别形式单有些药房只使用种方式识别患者，有时会将药品发给错误的患者。环者，医师为其处方了雷尼替丁胶囊。药师发药时，在两个药盒上均标明了用法用量。患者按包装盒上的标签用药周后，出现心慌视物模糊。分析因药师对同种药品重复标注，导致患者实际用药剂量加倍。标注时应注意针对同患者的标注应统，不要遗漏或重复标注药师应确认患者理解标注含义标注的大小和位置不能妨碍患者从药品包装上获取必要信息。小贴士不要在发药窗口解决复杂问题如复杂的咨询投拆等，让有经验的药师在专门区域处理。药架上已打开的包装盒不要按照原样合上后放置，以免与整盒药品混淆。使用标准化的不干胶标签进行药品的标注，避免在包装盒上手写标注。用药交待沟通的有效性药师在发药时都做用药交待，但药师常“以为患者明白了”，实际上患者却知。

9、别和品种的顺序摆放药品，相似药品位置邻近，调配时易出错。工作流程和方式不科学如药师持摆药单调配药品，有时会“看串行”导致错误发生。工作环境和工作压力环境嘈杂药房照明不够缺乏必要标识取药窗口人较高，可安排名高年资药师作“巡视员”为其他窗口药师提供帮助和支持。使用信息化工具辅助审方，节约时间减少疏漏。药师药品调配相似药品很多药品包装的外观或读音相近，调配时易混。药品摆放不合理多数药房按药者分次就诊造成了重复用药，避免了用药错误。小贴士药师在审方时应注意诊断性别年龄等信息，必要时应与患者交流其疾病用药史过敏史等，结合患者情况对处方药物合理性作出判断。审方对药师的能力经验要求患者当日拿取罗红霉素的记录，遂将阿奇霉素作退费处理。如何分析分析处方审核是发现用药错误的重要环节，要求药师具备足够的专业技。

10、要标识取药窗口人员过多急诊单人值班无核对等工作环境和压力因素，会明显增加药品调配差错。典型案例分析药房的胸腺五肽注射液有支和支两种规格，外观相似，在药架上相邻放置。名药师发现胸腺五肽货位处有支散放的药品，就将其放入盒内。次日，护士在给患者注射药品时发现药房将的胸腺五肽误发为规格。分析药师发现散放药品时误将其混放，调配及核对环节均未发现这错误，导致发错药品。此外，本例还暴露了药房在易混药品标识药品货位设置药品拆零管理等多个环节均存在隐患。小贴士药房应整理易混药品，在药架或标签上做出明显标识原则上药品不提前拆零，已开包装零散药品应有标识。处方上药品名称数量规格等信息尽量使用较大字体，以方便识别。医嘱单所列药品较多时，可采取隔行加印底色方式减少“看串行”。使用不同字体打印易混及高危药品的电子处。

11、半解，甚至理解错误。用药交待的规范性做好用药交待对药师的专业技能和经验技巧都有较高要求，窗口发药的药师多数从业时间较短经验技巧不足，易出现交待不全不恰当甚至不正确情况。缺乏反馈和跟踪机制很多用药错误经患者反馈才暴露，顺畅的反馈渠道和有效的跟踪措施可缩短错误暴露的时间减轻错误对患者的损伤。典型及案例分析老年男性，因咳嗽就诊，医生处方甘草合剂，塑料瓶装，表面有刻度。药师试图以通俗语言做用药交待，指着刻度向患者交待“每次喝道”。患者误解为“边走边喝”，在回家途中将整瓶药物喝完。分析本例中药师未向患者确认沟通效果。药师应重视用药交待内容和语言的规范性，特别要确认交待效果，用药交待的重点不是“药师说了什么”，而是“患者明白了什么”。小贴士在药师容易看到之处放置“提示卡”，提醒用药交待内容和注意事项。

12、析处方审核是发现用药错误的重要环节，要求药师具备足够的专业技能和经验，以及严谨的态度和细致的作风。在本例中，正是由于药师的细心才发现患者分次就诊造成了重复用药，避免了用药错误。小贴士药师在审方时应注意诊断性别年龄等信息，必要时应与患者交流其疾病用药史过敏史等，结合患者情况对处方药物合理性作出判断。审方对药师的能力经验要求较高，可安排名高年资药师作“巡视员”为其他窗口药师提供帮助和支持。使用信息化工具辅助审方，节约时间减少疏漏。药师药品调配相似药品很多药品包装的外观或读音相近，调配时易混。药品摆放不合理多数药房按药物类别和品种的顺序摆放药品，相似药品位置邻近，调配时易出错。工作流程和方式不科学如药师持摆药单调配药品，有时会“看串行”导致错误发生。工作环境和工作压力环境嘈杂药房照明不够缺乏必。

参考资料：

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