和重性精神疾病患者年度健康检查时应免费检查的项目。尿常规中的“尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血”可以填写定性检查结果，阴性填，阳性根据检查结果填写或，也可以填写定量检查结果，定量结果需写明计量单位。血钾浓度血钠浓度为高血压患者年度健康检查时应检查的项目，建议有条件的地区为高血压患者提供该项检查。糖化血红蛋白为糖尿病患者应检查的项目，建议有条件的地区为糖尿病患者提供该项检查。眼底心电图胸部线片超结果若有异常，具体描述异常结果。其中超写明检查的部位。其他表中列出的检查项目以外的辅助检查结果填写在“其他”栏。中医体质辨识有选择性该项由有条件的地区基层医疗卫生机构中医医务人员或经过培训的其他医务人员填写。体质辨识方法采用量表的方法，依据中华中医药学会颁布的中医体质分类与判定标准进行测评。根据不同的体质辨识，提供相应的健康指导。未发现缺血性卒中脑出血蛛网膜下腔出血短暂性脑缺血发作脑血管疾病其他未发现糖尿病肾病肾功能衰竭急性肾炎慢性肾炎肾脏疾病其他未发现心肌梗死心绞痛冠状动脉血的数字。文化程度指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。药物过敏史表中药物过敏主要列出青霉素磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选须具体注明。联系人姓名填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。民族少数民族应填写全称，如彝族回族等。血型在前个内填写与血型对应编号的数字在后个内填写是否为“阴性”对应编号男女及未说明的性别。出生日期根据居民身份证的出生日期，按照年位月位日位顺序填写，如。工作单位应填写目前所在工作单位的全称。离退休者填写最后工作单位的全称下岗待业或无工作经历者残疾言语残疾肢体残疾智力残疾精神残疾其他残疾填表说明本表用于居民首次建立健康档案时填写。如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。性别按照国标分为未知的性别兄弟姐妹子女家族史无高血压糖尿病冠心病慢性阻塞性肺疾病恶性肿瘤脑卒中重性精神疾病结核病肝炎先天畸形其他遗传病史无有疾病名称残疾情况无残疾视力残疾听力诊时间年月确诊时间年月确诊时间年月确诊时间年月手术无有名称时间名称时间外伤无有名称时间名称时间既往史输血无有原因时间原因时间父亲母亲全自费其他药物过敏史无有青霉素磺胺链霉素其他疾病无高血压糖尿病冠心病慢性阻塞性肺疾病恶性肿瘤脑卒中重性精神疾病结核病肝炎其他法定传染病其他确诊时间年月确诊时间年月确生产运输设备操作人员及有关人员军人不便分类的其他从业人员婚姻状况未婚已婚丧偶离婚未说明的婚姻状况医疗费用支付方式城镇职工基本医疗保险城镇居民基本医疗保险新型农村合作医疗贫困救助商业医疗保险全公费否是不详文化程度文盲及半文盲小学初中高中技校中专大学专科及以上不详职业国家机关党群组织企业事业单位负责人专业技术人员办事人员和有关人员商业服务业人员农林牧渔水利业生产人员姓名编号性别未知的性别男女未说明的性别出生日期身份证号工作单位本人电话联系人姓名联系人电话常住类型户籍非户籍民族汉族少数民族血型型型型型不详阴性民委员会，根据当地有关部门确定的编码规则进行编制第四段为位数字，表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。在填写健康档案的其他表格时，必须填写居民健康档案编号，但只需填写后位编码。个人基本信息表县及县以上的行政区划，统使用中华人民共和国行政区划代码第二段为位数字，表示乡镇街道，按照国家标准县以下行政区划代码编码规则编制第三段为位数字，表示村民委员会或居康档案信息卡编号居民健康档案姓名现住址户籍地址联系电话乡镇街道名称村居委会名称建档单位建档人责任医生建档日期年月日第段为位数字，表示记录表预防接种卡高血压患者随访服务记录表型糖尿病患者随访服务记录表重性精神疾病患者管理记录表重性精神疾病患者个人信息补充表重性精神疾病患者随访服务记录表其他医疗卫生服务记录表接诊记录表会诊记录表居民健康检查记录表岁儿童健康检查记录表儿童生长发育监测图男童年龄别体重男童年龄别身长女童年龄别体重女童年龄别身长孕产妇健康管理记录表第次产前随访服务记录表第次产前随访服务记录表产后访视记录表产后天健康检查等信息。基本结构与内容居民健康档案封面个人基本信息表健康体检表重点人群健康管理记录表图卡见各专项服务规范相关表单个月儿童健康管理记录表新生儿家庭访视记录表岁以内儿童健康检查记录表岁儿童健疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊记录会诊记录等。农村地区在居民个人健康档案基础上可增加家庭成员基本信息和变更情况,及家庭成员主要健康问题,社会经济状况,农村家庭厨房厕所使用,禽畜栏设置等疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊记录会诊记录等。农村地区在居民个人健康档案基础上可增加家庭成员基本信息和变更情况,及家庭成员主要健康问题,社会经济状况,农村家庭厨房厕所使用,禽畜栏设置等信息。基本结构与内容居民健康档案封面个人基本信息表健康体检表重点人群健康管理记录表图卡见各专项服务规范相关表单个月儿童健康管理记录表新生儿家庭访视记录表岁以内儿童健康检查记录表岁儿童健康检查记录表岁儿童健康检查记录表儿童生长发育监测图男童年龄别体重男童年龄别身长女童年龄别体重女童年龄别身长孕产妇健康管理记录表第次产前随访服务记录表第次产前随访服务记录表产后访视记录表产后天健康检查记录表预防接种卡高血压患者随访服务记录表型糖尿病患者随访服务记录表重性精神疾病患者管理记录表重性精神疾病患者个人信息补充表重性精神疾病患者随访服务记录表其他医疗卫生服务记录表接诊记录表会诊记录表居民健康档案信息卡编号居民健康档案姓名现住址户籍地址联系电话乡镇街道名称村居委会名称建档单位建档人责任医生建档日期年月日第段为位数字，表示县及县以上的行政区划，统使用中华人民共和国行政区划代码第二段为位数字，表示乡镇街道，按照国家标准县以下行政区划代码编码规则编制第三段为位数字，表示村民委员会或居民委员会，根据当地有关部门确定的编码规则进行编制第四段为位数字，表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。在填写健康档案的其他表格时，必须填写居民健康档案编号，但只需填写后位编码。个人基本信息表姓名编号性别未知的性别男女未说明的性别出生日期身份证号工作单位本人电话联系人姓名联系人电话常住类型户籍非户籍民族汉族少数民族血型型型型型不详阴性否是不详文化程度文盲及半文盲小学初中高中技校中专大学专科及以上不详职业国家机关党群组织企业事业单位负责人专业技术人员办事人员和有关人员商业服务业人员农林牧渔水利业生产人员生产运输设备操作人员及有关人员军人不便分类的其他从业人员婚姻状况未婚已婚丧偶离婚未说明的婚姻状况医疗费用支付方式城镇职工基本医疗保险城镇居民基本医疗保险新型农村合作医疗贫困救助商业医疗保险全公费全自费其他药物过敏史无有青霉素磺胺链霉素其他疾病无高血压糖尿病冠心病慢性阻塞性肺疾病恶性肿瘤脑卒中重性精神疾病结核病肝炎其他法定传染病其他确诊时间年月确诊时间年月确诊时间年月确诊时间年月确诊时间年月确诊时间年月手术无有名称时间名称时间外伤无有名称时间名称时间既往史输血无有原因时间原因时间父亲母亲兄弟姐妹子女家族史无高血压糖尿病冠心病慢性阻塞性肺疾病恶性肿瘤脑卒中重性精神疾病结核病肝炎先天畸形其他遗传病史无有疾病名称残疾情况无残疾视力残疾听力残疾言语残疾肢体残疾智力残疾精神残疾其他残疾填表说明本表用于居民首次建立健康档案时填写。如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。性别按照国标分为未知的性别男女及未说明的性别。出生日期根据居民身份证的出生日期，按照年位月位日位顺序填写，如。工作单位应填写目前所在工作单位的全称。离退休者填写最后工作单位的全称下岗待业或无工作经历者须具体注明。联系人姓名填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。民族少数民族应填写全称，如彝族回族等。血型在前个内填写与血型对应编号的数字在后个内填写是否为“阴性”对应编号的数字。文化程度指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。药物过敏史表中药物过敏主要列出青霉素磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。既往史包括疾病史手术史外伤史和输血史。疾病填写现在和过去曾经患过的种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称。对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。可以多选。手术填写曾经接受过的手术治疗。如有，应填写具体手术名称和手术时间。外伤填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。如有，应填写具体外伤名称和发生时间。输血填写曾经接受过的输血。如有，应填写具体输血原因和发生时间。家族史指直系亲属父亲母亲兄弟姐妹子女中是否患胞血小板其他尿常规尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血其他尿微量白蛋白大便潜血阴性阳性肝功能血清谷丙转氨酶血清谷草转氨酶白蛋白总胆红素结合胆红素肾功能血清肌酐血尿素氮血钾浓度血钠浓度血脂总胆固醇甘油三酯血清低密度脂蛋白胆固醇血清高密度脂蛋白胆固醇糖化血红蛋白乙型肝炎表面抗原阴性阳性眼底正常异常心电图正常异常胸部线片正常异常超正常异常宫颈涂片正常异常辅助检查其他平和质是基本是气虚质是倾向是阳虚质是倾向是阴虚质是倾向是痰湿质是倾向是湿热质是倾向是血瘀质是倾向是气郁质是倾向是中医体质辨识特秉质是倾向是辅助检查有选择性辅助检查该项目根据各地实际情况及不同人群情况，有选择地开展。空腹血糖老年人健康体检高血压患者型糖尿病患者和重性精神疾病患者年度健康检查时应免费检查的项目。尿常规中的“尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血”可以填写定性检查结果，阴性填，阳性根据检查结果填写或，也可以填写定量检查结果，定量结果需写明计量单位。血钾浓度血钠浓度为高血压患者年度健康检查时应检查的项目，建议有条件的地区为高血压患者提供该项检查。糖化血红蛋白为糖尿病患者应检查的项目，建议有条件的地区为糖尿病患者提供该项检查。眼底心电图胸部线片超结果若有异常，具体描述异常结果。其中超写明检查的部位。其他表中列出的检查项目以外的辅助检查结果填写在“其他”栏。中医体质辨识有选择性该项由有条件的地区基层医疗卫生机构中医医务人员或经过培训的其他医务人员填写。体质辨识方法采用量表的方法，依据中华中医药学会颁布的中医体质分类与判定标准进行测评。根据不同的体质辨识，提供相应的健康指导。未发现缺血性卒中脑出血蛛网膜下腔出血短暂性脑缺血发作脑血管疾病其他未发现糖尿病肾病肾功能衰竭急性肾炎慢性肾炎肾脏疾病其他未发现心肌梗死心绞痛冠状动脉血运重建充血性心力衰竭心脏疾病心前区疼痛其他血管疾病未发现夹层动脉瘤动脉闭塞性疾病其他眼部疾病未发现视网膜出血或渗出视乳头水肿白内障其他神经系统疾病未发现有现存主