医疗与护理文件的记录要求准确完整及时简明扼要清晰医疗与护理文件的保管要求及排列顺序医疗与护理文件的保管各种护理文件按规定放置，记录和使用后必须放回必须保持医疗护理文件的清洁整齐完整防止污染破损拆散丢失患者和家属不得随意翻阅医疗护理文件的记录资料，不得擅自将医疗护理文件带出病区医疗与护理文件应妥善保管送病案室保存医疗与护理文件的保管要求及排列顺序病案的排列顺序住院病案的排列顺序体温单医嘱单入院记录诊断治疗计划病程记录会诊记录各种检验和检查报告护理记录单住院病历首页住院证门急诊病历医疗与护理文件的保管要求及排列顺序病案的排列顺序出院患者病案排列顺序住院病历首页住院证出院或死亡记录入院病历及入院记录诊断治疗计划病程记录会诊记录各种检验和检查报告护理记录单医嘱单体温单第二节医疗与护理文件的书写体温单医嘱单出入液量记录单特别护理记录单病室报告护理病案体温单用于记录病人的体温脉搏呼吸及其他情况，如出入院手术分娩转科或死亡时间，大便小便出入量血压体重等住院期间体温单排列在病历的最前面出院病历体温单排在最后面体温单眉栏填写用蓝钢笔填写姓名科先写姓名床号诊断后报告生命体征，并注明时间再简要记录病情治疗和护理病室报告书写要求对新入院转入手术分娩病人，在诊断的右下方分别用红笔注明“新”“转入”“手术”“分娩”，危重病人做红分娩重危及有异常情况的患者。病室报告书写要求应在经常巡视和了解病情的基础上书写书写内容应全面真实简明扼要重点突出字迹清楚不得随意涂改，日间用蓝钢笔书写，夜间用红钢笔书写填写时按床号先后书写先填写当日离开病区的患者即出院转出注明转何院何科死亡注明原因与时间。再写进入病区的患者即新入院或转入患者注明何科何院转入。最后写本班重点患者即手术活不能自理的病人生活护理情况，如口腔护理褥疮护理及饮食护理。其他心理状态睡眠情况治疗效果药物反应和需要重点观察项目注意事项及完成的事项病室报告书写顺序用蓝钢笔填写眉栏目各项根据下列顺序生命体征伤口引流排尿及镇痛药使用情况预手术预检查和待行特殊治疗的患者应报告须注意的事项术前用药和准备情况等产妇产式胎次产程分娩时间会阴切口及恶露情况病室报告交班内容老年小儿和生生命体征神志病情动态特殊的抢救治疗护理措施及其效果等病室报告交班内容已手术患者准备手术的患者应写明术前准备和术前用药情况等当天手术患者需写明麻醉种类，手术名称及过程，麻醉清醒时间，回病房后的转出死亡患者说明离开时间，转出患者注明转何院何科，死亡患者注明抢救时间及其死亡时间新入院或转入的病人入科时间，病人主诉发病经过和主要症状体征，有无过敏史，给予的治疗和护理措施及效果等危重患者患者出院或死亡后，特别护理记录单应随病历留档保存。病室报告病室报告交班记录是由值班护士针对值班期间病室情况及患者病情动态变化等书写的书面交班报告,也是向下班护士交代的工作重点病室报告交班内容出院地记录患者的生命体征出入量等病情及处理栏内要详细记录患者的病情变化，治疗护理措施以及效果，并签全名。或就患者的总出入量病情治疗护理做次小结或总结。小结用蓝钢笔书写，总结用红钢笔书写。患者的体温脉搏呼吸血压神志瞳孔出入量病情动态护理措施用药情况药物治疗效果及反应等特别护理记录单记录方法用蓝钢笔填写眉栏白天时至时用蓝钢笔记录，夜间时至次晨时用红钢笔记录。及时准确,小时小结用蓝笔书写,小时总结用红笔书写,并用蓝笔将小时总出入量填写体温单的相应栏内特别护理记录单危重大手术后或特殊治疗须严密观察病情的病人，以便及时了解病情变化，观察治疗或抢救后的效果。记录内容的体温以红表示,时间的摄入量和排出量，在同横格上开始记录对于不同时间的摄入量和排出量，应各自另起行日间,即时至时用蓝钢笔记录，夜间,即时至次晨时用红钢笔记录或就患者的出入量做次总结出院死亡时间，时间采用小时制体温单体温脉搏呼吸曲线的绘制体温曲线的绘制体温符号口温为蓝，腋温为蓝，肛温为蓝用蓝笔绘于体温单之间,相邻的温度用蓝线相连,物理降温半小时后测量日，依次填写至十四天为止。若在十四天内进行第二次手术，则将第次手术日数作为分母，第二次手术日数作为分子进行填写。体温单之间填写用红钢笔在横线之间相应的时间格内纵行填写入院转入手术分娩每页第日应填年月日，其余六天只写日。如在六天中遇到新的年度或月份开始，则应填年月日或月日“住院日数”从入院第天开始填写，直至出院用红钢笔填写“手术分娩后日数”，以手术分娩次日为第转科或死亡时间，大便小便出入量血压体重等住院期间体温单排列在病历的最前面出院病历体温单排在最后面体温单眉栏填写用蓝钢笔填写姓名科别病室住院号及日期及住院日数等项目。填写“日期”栏时，和检查报告护理记录单医嘱单体温单第二节医疗与护理文件的书写体温单医嘱单出入液量记录单特别护理记录单病室报告护理病案体温单用于记录病人的体温脉搏呼吸及其他情况，如出入院手术分娩转和检查报告护理记录单医嘱单体温单第二节医疗与护理文件的书写体温单医嘱单出入液量记录单特别护理记录单病室报告护理病案体温单用于记录病人的体温脉搏呼吸及其他情况，如出入院手术分娩转科或死亡时间，大便小便出入量血压体重等住院期间体温单排列在病历的最前面出院病历体温单排在最后面体温单眉栏填写用蓝钢笔填写姓名科别病室住院号及日期及住院日数等项目。填写“日期”栏时，每页第日应填年月日，其余六天只写日。如在六天中遇到新的年度或月份开始，则应填年月日或月日“住院日数”从入院第天开始填写，直至出院用红钢笔填写“手术分娩后日数”，以手术分娩次日为第日，依次填写至十四天为止。若在十四天内进行第二次手术，则将第次手术日数作为分母，第二次手术日数作为分子进行填写。体温单之间填写用红钢笔在横线之间相应的时间格内纵行填写入院转入手术分娩出院死亡时间，时间采用小时制体温单体温脉搏呼吸曲线的绘制体温曲线的绘制体温符号口温为蓝，腋温为蓝，肛温为蓝用蓝笔绘于体温单之间,相邻的温度用蓝线相连,物理降温半小时后测量的体温以红表示,时间的摄入量和排出量，在同横格上开始记录对于不同时间的摄入量和排出量，应各自另起行日间,即时至时用蓝钢笔记录，夜间,即时至次晨时用红钢笔记录或就患者的出入量做次总结,小时小结用蓝笔书写,小时总结用红笔书写,并用蓝笔将小时总出入量填写体温单的相应栏内特别护理记录单危重大手术后或特殊治疗须严密观察病情的病人，以便及时了解病情变化，观察治疗或抢救后的效果。记录内容患者的体温脉搏呼吸血压神志瞳孔出入量病情动态护理措施用药情况药物治疗效果及反应等特别护理记录单记录方法用蓝钢笔填写眉栏白天时至时用蓝钢笔记录，夜间时至次晨时用红钢笔记录。及时准确地记录患者的生命体征出入量等病情及处理栏内要详细记录患者的病情变化，治疗护理措施以及效果，并签全名。或就患者的总出入量病情治疗护理做次小结或总结。小结用蓝钢笔书写，总结用红钢笔书写。患者出院或死亡后，特别护理记录单应随病历留档保存。病室报告病室报告交班记录是由值班护士针对值班期间病室情况及患者病情动态变化等书写的书面交班报告,也是向下班护士交代的工作重点病室报告交班内容出院转出死亡患者说明离开时间，转出患者注明转何院何科，死亡患者注明抢救时间及其死亡时间新入院或转入的病人入科时间，病人主诉发病经过和主要症状体征，有无过敏史，给予的治疗和护理措施及效果等危重患者生命体征神志病情动态特殊的抢救治疗护理措施及其效果等病室报告交班内容已手术患者准备手术的患者应写明术前准备和术前用药情况等当天手术患者需写明麻醉种类，手术名称及过程，麻醉清醒时间，回病房后的生命体征伤口引流排尿及镇痛药使用情况预手术预检查和待行特殊治疗的患者应报告须注意的事项术前用药和准备情况等产妇产式胎次产程分娩时间会阴切口及恶露情况病室报告交班内容老年小儿和生活不能自理的病人生活护理情况，如口腔护理褥疮护理及饮食护理。其他心理状态睡眠情况治疗效果药物反应和需要重点观察项目注意事项及完成的事项病室报告书写顺序用蓝钢笔填写眉栏目各项根据下列顺序，按床号先后书写先填写当日离开病区的患者即出院转出注明转何院何科死亡注明原因与时间。再写进入病区的患者即新入院或转入患者注明何科何院转入。最后写本班重点患者即手术分娩重危及有异常情况的患者。病室报告书写要求应在经常巡视和了解病情的基础上书写书写内容应全面真实简明扼要重点突出字迹清楚不得随意涂改，日间用蓝钢笔书写，夜间用红钢笔书写填写时，先写姓名床号诊断后报告生命体征，并注明时间再简要记录病情治疗和护理病室报告书写要求对新入院转入手术分娩病人，在诊断的右下方分别用红笔注明“新”“转入”“手术”“分娩”，危重病人做红色标记或“危”写完后注明页数并签名第二十章医疗与护理文件记录孙秀丽第二十章医疗与护理文件记录第节医疗与护理文件的记录保管要求第二节医疗与护理文件的书写第节医疗与护理文件的记录保管要求医疗与护理文件的记录的重要意义二医疗与护理文件的记录要求三医疗与护理文件的保管要求及排列顺序医疗与护理文件的记录的重要意义沟通信息提供教学与科研资料提供评价依据提供法律依据医疗与护理文件的记录要求准确完整及时简明扼要清晰医疗与护理文件的保管要求及排列顺序医疗与护理文件的保管各种护理文件按规定放置，记录和使用后必须放回必须保持医疗护理文件的清洁整齐完整防止污染破损拆散丢失患者和家属不得随意翻阅医疗护理文件的记录资料，不得擅自将医疗护理文件带出病区医疗与护理文件应妥善保管送病案室保存医疗与护理文件的保管要求及排列顺序病案的排列顺序住院病案的排列顺序体温单医嘱单入院记录诊断治疗计划病程记录会诊记录各种检验和检查报告护理记录单住院病历首页住院证门急诊病历医疗与护理文件的保管要求及排列顺序病案的排列顺序出院患者病案排列顺序住院病历首页住院证出院或死亡记录入院病历及入院记录诊断治疗计划病程记录会诊记录各种检验和检查报告护理记录单医嘱单体温单第二节医疗与护理文件的书写体温单医嘱单出入液量记录单特别护理记录单病室报告护理病案体温单用于记录病人的体温脉搏呼吸及其他情况，如出入院手术分娩转科或死亡时间，大便小便出入量血压体重等住院期间体温单排列在病历的最前面出院病历体温单排在最后面体温单眉栏填写用蓝钢笔填写姓名科别病室住院号及日期及住院日数等项目。填写“日期”栏时，每页第日应填年月日，其余六天只写日。如在六天中遇到新的年度或月份开始，则应填年月日或月日“住院日数”从入院第天开始填写，直至出院用红钢笔填写“手术分娩后日数”，以手术分娩次日为第日，依次填写至十四天为止。若在十四天内进行第二次手术，则将第次手术日数作为分母，第二次手术日数作为分子进行填写。体温单之间填写用红钢笔在横线之间相应的时间格内纵行填写入院转入手术分娩出院死亡时间，时间采用小时制体温单体温脉搏呼吸曲线的绘制体温曲线的绘制体温符号口温为蓝，腋温为蓝