TOP13申办医疗机构可行性分析报告.doc文档免费在线阅读

二拟设医疗机构的基本情况医疗机构名称拟选地址所有制形式国营集体私营私人联合外资中外合资其他组织形式有限责任公司股份有限公司合伙个人独资企业其他服务对象服务方式门诊急诊住院家庭病床巡诊其他诊疗时间病床数牙椅数占地面积平方米建筑面积平方米建筑面积中业务用房面积平方米资金总计万元固定资产万元流动资金万元科室设置三拟设医疗机构主要负责人情况姓名性别出生年月专业技术职称学历毕业院校毕业时间医师资格级别类别医师资格证书编码户口所在地身份证号居住地址非在职情况简历提交证件验原件后交复印件身份证毕业证技术职称证中国人民共和国医师资格证书及医师执业证书非在职证明如退休证失业证辞职证明等。

四医疗机构诊疗科目申请房面积平方米资金总计万元固定资产万元流动资金万元科室设置三拟设医疗机构主要负责人情况姓名性别出生年月专业技术职称学历毕业院校毕业时间医师资格级别类别医师资格证书编码户口所在地身份证号居有限责任公司股份有限公司合伙个人独资企业其他服务对象服务方式门诊急诊住院家庭病床巡诊其他诊疗时间病床数牙椅数占地面积平方米建筑面积平方米建筑面积中业务用执照或政府批文填企业法人营业执照注册号或政府批文号。

二拟设医疗机构的基本情况医疗机构名称拟选地址所有制形式国营集体私营私人联合外资中外合资其他组织形式份证号经营范围注册资金营业执照或政府批文备注说明单位性质填国营集体私营外资中外合资其他中的项组织形式填有限责任公司股份有限公司个人独资企业合伙其他中的项领导意见签字年月日局领导意见签字年月日申办医疗机构可行性分析报告设置单位人法定代表人居住地址电话邮编申报日期年月日设置单位人的基本情况设置单位人地址邮编单位性质组织形式法定代表人身方式投资总额注册资金资本投资预算十六选址建筑平面图科室设置平面图原件附后十七联合办医合同开办联合医疗机构出具，原件附后十八卫生行政部门受理意见经办人意见签字年月日主管签字年月日章财政部门或其认定部门意见审查意见负责人签字年月日章附注流动资金来源按照会计科目具体项目项目填写注无上级主管部门的设置单位或者个人应当提交银行出具的资信证明十五资金来源投资万元。

固定资金来源构成和数额流动资金来源和数额主管财务单位证明经审查，情况属实，同意将固定资金万元和流动资金万元作为该医疗机构的注册资金资本。

我单位对上述注册资金资本的真实性承担责任。

负责人的影响说明门诊部以下规模不填十二污水污物处理方案十三通讯供电上下水道消防设施及消毒隔离设施情况十四资信证明附原件设置单位人地址资金总额万元。

其中固定资金万元流动资金源分布及医疗服务需求分析说明门诊部以下规模只填选址依据十所在地区人口分布，人群健康状况和疾病流行及有关疾病患病率。

说明门诊部以下规模不填十服务半径及在此区域内与其它医疗机构的关系和可能造成仪万元以上光机血液透析机光机环氧乙烷消毒设备以上光机普通设备注普通设备栏按医疗机构基本标准逐项填写，如纸不够，请自行另附页。

九选址依据所在地区医疗资名称数量大型仪器设备伽玛刀照相机核磁共振成像仪体外循环机全身腹腔镜手术用头部碎石机钴治疗机彩色多普勒成像仪加速器自动生化分析复医学科预防保健科专话简历提交证件验原件后交复印件身份证毕业证技术职称证中国人民共和国医师资格证书及医师执业证书每位聘用人员填写份，不够自行加页八仪器设备情况名称数量口腔科口腔科专业皮肤科肿瘤科专业医疗美容科骨伤科专业精神科肛肠科专业传染科老年病科专业结核病科针炙科专业地方病科推拿科专业肿瘤科康复医学专业急诊医学科急诊科专业康验科全科医疗科病理科内科医学影像科外科中医科妇产科内科专业妇女保健科外科专业儿科妇产科专业小儿外科儿科专业儿童保健科皮肤科专业眼科眼科专业耳鼻咽喉科耳鼻咽喉科证毕业证技术职称证中国人民共和国医师资格证书及医师执业证书非在职证明如退休证失业证辞职证明等。

四医疗机构诊疗科目申请表请在中划代码诊疗科目代码诊疗科目预防保健科医学检科室设置三拟设医疗机构主要负责人情况姓名性别出生年月专业技术职称学历毕业院校毕业时间医师资格级别类别医师资格证书编码户口所在地身份证号居住地址非在职情况简历提交证件验原件后交复印件身份证科室设置三拟设医疗机构主要负责人情况姓名性别出生年月专业技术职称学历毕业院校毕业时间医师资格级别类别医师资格证书编码户口所在地身份证号居住地址非在职情况简历提交证件验原件后交复印件身份证毕业证技术职称证中国人民共和国医师资格证书及医师执业证书非在职证明如退休证失业证辞职证明等。

四医疗机构诊疗科目申请表请在中划代码诊疗科目代码诊疗科目预防保健科医学检验科全科医疗科病理科内科医学影像科外科中医科妇产科内科专业妇女保健科外科专业儿科妇产科专业小儿外科儿科专业儿童保健科皮肤科专业眼科眼科专业耳鼻咽喉科耳鼻咽喉科口腔科口腔科专业皮肤科肿瘤科专业医疗美容科骨伤科专业精神科肛肠科专业传染科老年病科专业结核病科针炙科专业地方病科推拿科专业肿瘤科康复医学专业急诊医学科急诊科专业康复医学科预防保健科专话简历提交证件验原件后交复印件身份证毕业证技术职称证中国人民共和国医师资格证书及医师执业证书每位聘用人员填写份，不够自行加页八仪器设备情况名称数量名称数量大型仪器设备伽玛刀照相机核磁共振成像仪体外循环机全身腹腔镜手术用头部碎石机钴治疗机彩色多普勒成像仪加速器自动生化分析仪万元以上光机血液透析机光机环氧乙烷消毒设备以上光机普通设备注普通设备栏按医疗机构基本标准逐项填写，如纸不够，请自行另附页。

九选址依据所在地区医疗资源分布及医疗服务需求分析说明门诊部以下规模只填选址依据十所在地区人口分布，人群健康状况和疾病流行及有关疾病患病率。

说明门诊部以下规模不填十服务半径及在此区域内与其它医疗机构的关系和可能造成的影响说明门诊部以下规模不填十二污水污物处理方案十三通讯供电上下水道消防设施及消毒隔离设施情况十四资信证明附原件设置单位人地址资金总额万元。

其中固定资金万元流动资金万元。

固定资金来源构成和数额流动资金来源和数额主管财务单位证明经审查，情况属实，同意将固定资金万元和流动资金万元作为该医疗机构的注册资金资本。

我单位对上述注册资金资本的真实性承担责任。

负责人签字年月日章财政部门或其认定部门意见审查意见负责人签字年月日章附注流动资金来源按照会计科目具体项目项目填写注无上级主管部门的设置单位或者个人应当提交银行出具的资信证明十五资金来源投资方式投资总额注册资金资本投资预算十六选址建筑平面图科室设置平面图原件附后十七联合办医合同开办联合医疗机构出具，原件附后十八卫生行政部门受理意见经办人意见签字年月日主管领导意见签字年月日局领导意见签字年月日申办医疗机构可行性分析报告设置单位人法定代表人居住地址电话邮编申报日期年月日设置单位人的基本情况设置单位人地址邮编单位性质组织形式法定代表人身份证号经营范围注册资金营业执照或政府批文备注说明单位性质填国营集体私营外资中外合资其他中的项组织形式填有限责任公司股份有限公司个人独资企业合伙其他中的项执照或政府批文填企业法人营业执照注册号或政府批文号。

二拟设医疗机构的基本情况医疗机构名称拟选地址所有制形式国营集体私营私人联合外资中外合资其他组织形式有限责任公司股份有限公司合伙个人独资企业其他服务对象服务方式门诊急诊住院家庭病床巡诊其他诊疗时间病床数牙椅数占地面积平方米建筑面积平方米建筑面积中业务用房面积平方米资金总计万元固定资产万元流动资金万元科室设置三拟设医疗机构主要负责人情况姓名性别出生年月专业技术职称学历毕业院校毕业时间医师资格级别类别医师资格证书编码户口所在地身份证号居住地址非在职情况简历提交证件验原件后交复印件身份证毕业证技术职称证中国人民共和国医师资格证书及医师执业证书非在职证明如退休证失业证辞职证明等。

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四医疗机构诊疗科目申请表请在中划代码诊疗科目代码诊疗科目预防保健科医学检口腔科口腔科专业皮肤科肿瘤科专业医疗美容科骨伤科专业精神科肛肠科专业传染科老年病科专业结核病科针炙科专业地方病科推拿科专业肿瘤科康复医学专业急诊医学科急诊科专业康名称数量大型仪器设备伽玛刀照相机核磁共振成像仪体外循环机全身腹腔镜手术用头部碎石机钴治疗机彩色多普勒成像仪加速器自动生化分析源分布及医疗服务需求分析说明门诊部以下规模只填选址依据十所在地区人口分布，人群健康状况和疾病流行及有关疾病患病率。

说明门诊部以下规模不填十服务半径及在此区域内与其它医疗机构的关系和可能造成万元。

固定资金来源构成和数额流动资金来源和数额主管财务单位证明经审查，情况属实，同意将固定资金万元和流动资金万元作为该医疗机构的注册资金资本。

我单位对上述注册资金资本的真实性承担责任。

负责人方式投资总额注册资金资本投资预算十六选址建筑平面图科室设置平面图原件附后十七联合办医合同开办联合医疗机构出具，原件附后十八卫生行政部门受理意见经办人意见签字年月日主管份证号经营范围注册资金营业执照或政府批文备注说明单位性质填国营集体私营外资中外合资其他中的项