策略•药物选择高活性每种药物的特性伊米配能美罗培南当地药物敏感性监测结果单药还是联合先期抗感染药物的使用注意区分定植和感染•给药时机感染的后果尚不明显•较少的器官功能障碍细菌的接种数量尚低重症感染的抗感染治疗策略•药物选择高活性度为脑膜炎的病菌浓度为。接种细菌数量多时，细菌受到药物抑制的速度和程度降低。因此，接种量大时出现耐药的可能性也较大当接种细菌数量增多时，抗菌药物的会有改变抗菌药多种因素会影响药物敏感性测试的结果接种细菌量的多少实验室中检测时常用浓度为的接种量临床中菌血症患者体内的病菌浓度般为组织感染的病菌浓高接种量时，明显增加动物试验研究失败头孢菌素内酰胺酶抑制剂复合制剂卡巴配能剂量,感染部位,接种量病人资料接种效应细菌感染接种效应素内酰胺类酶抑制剂年规定明确指出凡是实验室分离到的产的细菌，即使体外试验对头孢菌素包括四代头孢菌素或氨曲南敏感，临床上必须报告耐药。体外敏感的头孢菌素能否用于治疗产摩根摩根菌普罗威登斯菌易产的细菌大肠杆菌肺炎克雷伯菌产酸克雷伯菌其他肠杆菌科菌易产酶与的细菌治疗原则针对特性及耐药特点，推荐使用碳青酶烯类抗生基因发生突变细菌内酰胺酶产生基因被稳定地去抑制持续高产内酰胺酶突变结构型易产酶的细菌肠杆菌属阴沟肠杆菌产气肠杆菌弗劳地枸橼酸杆菌属粘质沙雷菌绿脓杆菌变形杆菌染色体头孢菌素酶特点基因阻遏子细菌内酰胺酶产生基因被暂时去抑制内酰胺酶诱导诱导型内酰胺类抗生素内酰胺酶产生基因被抑制敏感菌株暂时失活的基因阻遏子染色体头孢菌素酶特点大肠杆菌肺炎克雷伯菌和最常见华山医院,菌细菌肺炎克雷伯菌大肠杆菌多为和,雷伯菌属和大肠杆菌常见所有肠杆菌科,以及其它种以上底物亲和性不同产菌对所有青霉素,头孢菌素和氨曲南耐药常规检测时可表现未敏感医院感染耐药变迁革兰阴性杆菌质粒介导被酶抑制剂所抑制克革兰阳性球菌革兰阳性球菌医院感染耐药变迁革兰阴性杆菌质粒介导被酶抑制剂所抑制克雷伯菌属和大肠杆菌常见所有肠杆菌科,以及其它种以上底物亲和性不同产菌对所有青霉素,头孢菌素和氨曲南耐药常规检测时可表现未敏感大肠杆菌肺炎克雷伯菌和最常见华山医院,菌细菌肺炎克雷伯菌大肠杆菌多为和,染色体头孢菌素酶特点基因阻遏子细菌内酰胺酶产生基因被暂时去抑制内酰胺酶诱导诱导型内酰胺类抗生素内酰胺酶产生基因被抑制敏感菌株暂时失活的基因阻遏子染色体头孢菌素酶特点基因发生突变细菌内酰胺酶产生基因被稳定地去抑制持续高产内酰胺酶突变结构型易产酶的细菌肠杆菌属阴沟肠杆菌产气肠杆菌弗劳地枸橼酸杆菌属粘质沙雷菌绿脓杆菌变形杆菌摩根摩根菌普罗威登斯菌易产的细菌大肠杆菌肺炎克雷伯菌产酸克雷伯菌其他肠杆菌科菌易产酶与的细菌治疗原则针对特性及耐药特点，推荐使用碳青酶烯类抗生素内酰胺类酶抑制剂年规定明确指出凡是实验室分离到的产的细菌，即使体外试验对头孢菌素包括四代头孢菌素或氨曲南敏感，临床上必须报告耐药。体外敏感的头孢菌素能否用于治疗产细菌感染接种效应高接种量时，明显增加动物试验研究失败头孢菌素内酰胺酶抑制剂复合制剂卡巴配能剂量,感染部位,接种量病人资料接种效应多种因素会影响药物敏感性测试的结果接种细菌量的多少实验室中检测时常用浓度为的接种量临床中菌血症患者体内的病菌浓度般为组织感染的病菌浓度为脑膜炎的病菌浓度为。接种细菌数量多时，细菌受到药物抑制的速度和程度降低。因此，接种量大时出现耐药的可能性也较大当接种细菌数量增多时，抗菌药物的会有改变抗菌药物对细菌的随细菌的接种数量增加而明显升高的现象称为接种效应标准接种物和大接种物时抗菌药对产大肠埃希菌的哌拉西林他唑巴坦头孢他啶头孢吡肟头孢曲松酶菌株在细菌不同接种物情况下的药物值美罗培南接种效应启示严重感染时体内的菌量较多，接种物效应明显的抗生素临床疗效可能受到影响，所以三四代头孢对产细菌即使体外敏感，体内疗效可能不太可靠而哌拉西林他唑巴坦对产细菌的体内疗效更加可靠这也是为什么规定“凡是产的细菌无论体外对头孢菌素是否敏感，临床均应报告耐药”的重要原因治疗原则对严重感染,首选碳青酶烯类也可以应用四代头孢菌素对般感染或严重感染病情稳定后改药，根据药敏结果选用氨基糖甙类阿米卡星庆大霉素喹诺酮类环丙沙星及磺胺类抗生素重症感染与医院感染重症感染的病原学医院感,重症医院感染的抗感染治疗策略•药物选择高活性每种药物的特性伊米配能美罗培南当地药物敏感性监测结果单药还是联合先期抗感染药物的使用注意区分定植和感染•给药时机感染的后果尚不明显•较少的器官功能障碍细菌的接种数量尚低重症感染的抗感染治疗策略•药物选择高活性每种药物的特性伊米配能美罗培南当地药物敏感性监测结果联合用药•早期充分治疗感染的后果尚不明显•较少的器官功能障碍细菌的接种数量尚低充分治疗改善预后例癌症病人多为白血病抗铜绿假单孢菌治疗治愈未抗铜绿假单孢菌治疗治愈延迟治疗天治愈率从降至抗假单孢菌治疗内酰胺类治愈氨基糖苷类仅治愈充分治疗抗感染药物滥用开始选用能够覆盖可能病原体的药物或者联合细菌学结果阳性后改用窄谱抗菌药物怀疑,或取得标本培养定量或者半定量显微镜检查临床改善降阶梯治疗，如果可能治疗天和再评估寻找其它病原体,并发症,其它诊断或者感染部位天培养结果临床反应评估体温胸部线片,氧和，脓痰,血液动力学改变以及器官功能是无除非临床怀疑程度低或者标本显微镜检查阴性，应开始经验性抗感染治分组和当地微生物学资料培养考虑停药调整抗感染方案,寻找其它病原体,并发症,其它诊断或者感染部位培养培养培养指南引起和的危险因素先前内接受过抗菌药物住院在社区或特殊医院病房中存在高频率耐药存在危险因素最近内住院次居住在护理之家或扩大护理机构家庭静脉治疗包括抗菌素药物内慢性透析治疗家庭伤口护理家庭成员携带病原体免疫抑制性疾病和或治疗耐药菌感染的危险因素次变量先期无危险因素者初始经验治疗可能病原体肺炎链球菌流感嗜血杆菌革兰阴性肠杆菌抗菌药物敏感肠杆菌属大肠杆菌克雷伯菌属变形杆菌属粘质沙雷氏菌推荐抗菌药物头孢曲松或左氧,莫西,或环丙或氨苄西林舒巴坦或厄他培南可能病原体铜绿假单孢菌肺炎克雷伯杆菌不动杆菌属嗜肺军团军治疗抗假单孢菌活性头孢菌素头孢吡肟,头孢他定或抗假单孢菌活性碳青霉烯亚胺培南,美罗培南或派拉西林他坐巴坦环丙沙星或左氧氟沙星或氨基糖苷利奈唑烷或万古霉素有危险因素者初始经验治疗晚发或最初经验性抗生素静脉给药剂量抗生素剂量抗生素剂量抗头孢类氨基糖苷类••碳青霉烯•或抗万古霉素利奈唑烷用判断病情变化例机械通气病人证实血培养或培养测定和增加，然后明显下降例存活者下降明显例死亡者下降不明显中,只有能在预示生存和死亡演变抗感染是否充分与抗感染治疗充分抗感染治疗不充分抗感染治疗不充分抗感染治疗充分对于非铜绿假单孢菌感染,单药治疗恰当包括环丙沙星,伊米配能美罗培南,头孢吡肟可能包括大剂量左氧氟沙星对于严重只用单药治疗进行降阶梯策略•对于假单孢菌感染,联合氨基糖苷类药物不比单药治疗好其它联合如内酰胺类喹诺酮类不清•是氨基糖苷类的问题吗肺脏穿透性差酸性低时活性不佳肾脏毒性限制其应用的短疗程治疗前瞻性,多中心随机研究初始恰当治疗前提下，比较天天治疗的临床效果天病死率复发率相似短程治疗组不用抗菌药物时间长再感染者病原体少,非发酵菌感染的细菌学失败率高重症感染的抗感染治疗策略•药物选择高活性•早期充分治疗充分治疗抗感染药物滥用应用耐药可能性低的药物到位！治疗决定个体化耐药的可能性病人的致病微生物病人来源选择压力用当地的监测资料不越位！耐药交叉耐药资料减少耐药减少耐药的传播感染控制减少耐药出现减轻抗生素压力减少使用可能诱发耐药和交叉耐药的药物恰当的给药方案年维也纳医院产科部产妇产褥热死亡率!抗微生物药物耐药时代重症感染的抗感染治疗策略陈佰义中国医科大学附属第医院感染性疾病科•重症感染与医院感染•重症感染的病原学以医院感染为例医院感染病原体流行病学细菌耐药机制对药物选择的启示•重症感染的抗感染治疗策略抗微生物药物耐药时代重症感染的抗感染治疗策略重症感染••临床决策临床决策证据病人资料基础临床流行病学研究随机对照研究系统综述知识病人医生因素文化信仰个人价值经验文化程度外部的规定和限制政策法律社会标准时间医药费报销指南伦理道德重症感染宿主因素免疫缺陷高龄疾病治疗临床疾病感染所致临床综合征中枢神经系统医院获得性肺炎呼吸机相关肺炎菌血症肺炎原发性或不明原因严重软组织感染重症感染病原体和背景•高致病性病原体金黄色葡萄球菌铜绿假单孢菌化脓性链球菌•医院获得性感染病人因素•免疫缺陷•病情危重病原体因素•高致病性和或难治性微生物医院感染的定义广义定义任何人员在医院活动期间遭受病原体侵袭而引起的任何诊断明确的感染或疾病狭义定义住院病人在住院期间遭受病原体侵袭而引起的任何诊断明确的感染或疾病医院感染的分类•病原体来源内源性感染外源性感染•感染部位呼吸系统泌尿系统消化系统心血管系统皮肤软组织手术切口血流•微生物种类病人遭受其本身固有细菌侵袭而发生的感染，病原体来自病人的体表及体内，多数为人体正