【T9111】医院管理制度汇编.doc格式文档

迹清楚项自书写完整，药名 剂型剂量单位用法书写正确，不得涂改，如有修改时，医师应在处方修 处方必须由医师本人书写，严禁先签好空白处方由他人临时填写药名数量等， 任何人不得摹仿医师在处方上签字，各级医师不得为自己及其亲属开方取药。

麻醉药品处方应由主治医师以上医师或经院领导批准授于麻醉药品处方权的医 师签署方为有效，急救时值班医师可按病情需要使用麻醉药品注射剂，用后由具 有麻醉药品处方权的医师补签处方。

药剂师有权监督医师合理用药，对不合格的处方乱开方滥用药者，药房有 权拒绝发药，药剂师不得擅自修改处方内容。

下次再用至少须间隔天。

如住院重危病人或癌症晚期 病人确需超过限量使用时，应由科主任申请，并经院领导批准。

四处方保管 每日处方按普通药品麻醉药品精神药品医疗用毒性药品分别装订，并加 封面，集中妥善保存。

普通药处方保存期年，精神药品处方和医疗用毒性药品处方保存年，麻醉 药品处方保存期年，到期由药剂科报请院片剂酊剂糖浆等不得超过日常用量， 连续使用不得超过天。

二处方书写 处方原则上用中文必要时可用拉丁文，要求字 药剂师有权监督医师合理用药，对不合格的处方乱开方滥用药者，药房有 权拒绝发药，药剂师不得，急救时值班医师可按病情需要使用麻醉药品注射剂，用后由具 有麻醉药品处方权的医师补签处方。

处方必须由医师本人书写，严禁先签好空白处方由他人临时填写药名数量等， 任何人不得摹仿医师在处方上签字，各级医师不得为自己及其亲属开方取药。

部分内容简介务科，医务科 对其资格确认后登记备案，由院长批准，通知药剂科，有部分内容简介务科，医务科 对其资格确认后登记备案，由院长批准，通知药剂科，有处方权医师应将本人 之签字留样于药剂科。

处方必须由医师本人书写，严禁先签好空白处方由他人临时填写药名数量等， 任何人不得摹仿医师在处方上签字，各级医师不得为自己及其亲属开方取药。

麻醉药品处方应由主治医师以上医师或经院领导批准授于麻醉药品处方权的医 师签署方为有效，急救时值班医师可按病情需要使用麻醉药品注射剂，用后由具 有麻醉药品处方权的医师补签处方。

药剂师有权监督医师合理用药，对不合格的处方乱开方滥用药者，药房有 权拒绝发药，药剂师不得擅自修改处方内容。

二处方书写 处方原则上用中文必要时可用拉丁文，要求字迹清楚项自书写完整，药名 剂型剂量单位用法书写正确，不得涂改，如有修改时，医师应在处方修改 处签字，处方年龄项应按实足岁或月填写。

药品名称剂量单位以中华人民共和国药典为准，如因医疗需要，剂量 超过药典规定时，医师须在剂量旁重加签字，方可调配。

药品用法应写明冲服含化口服或皮下肌肉静脉注射，以及每次剂量和 每日用药次数，外用药品应写明用法及用药部位。

每张处方仅限人，严禁以甲病人名字给乙病人开方取药。

西药处方每药品须另起行，麻醉药品精神药品医疗用毒性药品与普通 药品，内服药与外用药不得同开张处方。

三处方限量 普通药以日为限，对些慢性疾病或特殊情况，最多不超过日量，如超过 日量须经药剂科主任或医务科领导批准。

医疗用毒性药品，每次处方总量不得超过日极用量。

第类精神药品每次处 方不超过日常用量第二类精神药品处方每次不超过日常用量麻醉药品每 次处方注射剂不得超过日常用量。

片剂酊剂糖浆等不得超过日常用量， 连续使用不得超过天。

下次再用至少须间隔天。

如住院重危病人或癌症晚期 病人确需超过限量使用时，应由科主任申请，并经院领导批准。

四处方保管 每日处方按普通药品麻醉药品精神药品医疗用毒性药品分别装订，并加 封面，集中妥善保存。

普通药处方保存期年，精神药品处方和医疗用毒性药品处方保存年，麻醉 药品处方保存期年，到期由药剂科报请院领导批准后销毁。

六查对制度 查对制度是保证医疗安全，防止事故差错项重要制度。

所有工作人员必须严格 执行本岗位查对制度。

临床科室 医生在开处方，医嘱或进行诊疗时，必须仔细查对病员姓名性别年龄床 号住院号门诊号。

执行医嘱时，要进行三查七对摆药后查服药注射处置前查服药 注射处置后查。

对床号姓名药名剂量浓度时间用法。

观察病情变 化和处置后反应。

清点药品时和使用药品前，要检查质量标签失效期和批号，如不符合要求， 不得使用。

给药前，注意询问有无过敏史，使用毒麻限剧药品或精神药品要经过反复 核对，静脉给药要检查有无变质，瓶口有无松动裂缝给每种药时，要注意配 伍禁忌。

输血前，须经两人查对，无误后方可输入输血时须注意观察，保证安全。

输 血完毕，瓶内余血保留小时后方可处理。

值班护士查对医嘱时不准聊天，不打电话，不准闲人进屋，整理医嘱时，必须 认真核对，做到准确无误。

除紧急情况外不得使用口头医嘱，执行口头医嘱时，必须仔细核对，执行后必 须及时补写医嘱。

二手术室 接病员时要查对科别床号姓名性别诊断手术内容，可吸收有关人员参加 院长办公会议内容听取各职能部门的工作汇报，分析医院建设和发展的形势， 讨论医疗科研行政后勤工作中的重要问题，总结前阶段工作情况。

贯 彻落实集团的指示，研讨医院发展的长远计划和医院医疗工作的改革措施。

讨 论和研究机构改革及人员配备。

对员工的奖惩及奖金分配。

④讲评职能科室的工 作情况。

研究医院经费的预算和开支计划。

其他需要解决的重大问题。

院长办公会的议事原则院长办公会要贯彻民主集中制原则，研究时要充分 发扬民主，重要问题需经到会人员充分发表意见，重要决策要经过调查研究，在 充分听取各方面意见的基础上，集中多数人意见，当意见分歧较大时，可以在倾 听有关部门的意见后再议或请示集团领导决定。

提交院长办公会讨论的问题， 职能科室必须作好充分准备，认真研究，并要提出解决问题的措施和办法，经分 管的领导同意后，于会议前两天交院办，由院办主任汇总后送交院长。

未列入议 题的事项，会上般不作临时动议。

参加会议人员要按时到会，集中精力研究 工作，要严格执行保密纪律，不得随意泄露会议讨论内容或会议决定的需要保密 的事项。

院办秘书认真做好会议记录，对些重大决定必要时形成会议纪要下发 有关部门执行。

④对会议决定的问题须明确主办部门和协办部门。

院办协助院长 了解决议执行情况和催办有关事项，并把各部门执行情况及时向院长汇报。

二院周会 院周会由院长或副院长主持，各职能科室负责人临床医技科室负责人，护士 长参加。

传达上级指示和文件精神，通报院办公会议决定，布置工作协调关系。

每周召开次，院办公室负责记录并做好会前各项准备工作。

三科主任例会 科主任例会由分管院长负责，主要内容为总结上月工作，包括医疗质量，重危病 人抢救治疗情况，管理制度落实情况，服务态度以及科研工作情况，布置下月任 务，听取意见，解决问题，般每月召开次。

四门诊例会 门诊例会由分管院长或门诊主任主持每月次，所有门诊科室负责人参加。

主要 总结当月门诊工作，研究解决医疗质量服务态度急危抢救门诊管理及卫生 等有关问题。

布置下月任务并协调门诊科室工作。

五护士长例会 由护理部主任或总护士长主持，各科护士长参加，每周召开次，汇报交流及总 结护理制度执行情况组织学习布置工作。

六工休座谈会 由病房护士长主持，工休代表参加，每月召开次。

听取并征求住院患者及家属 意见增强团结沟通情况改进工作，更好地为伤病员服务。

七科务会 每月召开次，全科人员参加，科负责人主持，会议内容为传达上级指示和有关 文件精神，对本科工作质量和服务态度进行分析评价，并落实整改措施。

检查各 项制度和工作人员职责履行情况。

总结上月工作，布置下月工作。

八早会 由科主任主持，全科在班的医护人员参加。

每早上班后即召开，般不超过十五 分钟，听取值班人员汇报，进行交接班，布置当日工作，提出医疗护理工作的重 点和应该注意的事项。

二医务科工作制度 在院长的领导下，根据医院的工作计划，结合医疗工作实际，定期拟定 医院医疗业务工作计划，经过院务会讨论同意后，具体组织实施，定期分析和研 究工作中的问题和对策，为医院领导决策提供可靠的依据。

二经常深入科室，了解和检查医疗工作制度，医疗技术操作常规和医疗 医技人员工作职责的贯彻执行情况，提高医疗质量和医疗技术水平，做好科室间 的协调工作，保证医疗工作贯性运转。

三制定本院的医疗质量管理方案，建立目标体系，评价标准和实施办法， 报院领导批准后，组织实施。

四做好经常性医疗事故和差错的防范工作，保证医疗安全，及时对医疗事 故和医疗纠纷进行调查，组织讨论提出处理意见，报院技术委员会讨论。

五支持和帮助临床医疗科室开展的新业务新技术，组织协调危重病人的 抢救疑难病例的讨论重大手术的审批和院内外会诊工作。

六组织对全院卫生技术人员的业务培训和考核工作。

七协助院长或主管院长组织科主任例会，每季度召开次医疗护理质量管 理委员会科学技术委员会和临床医技科室主任联席会。

三医疗质量管理制度 医院必须把医疗质量管理列为医院工作的重点，建立院科二级质量管 理组织，配备专兼职人员，负责质量管理工作。

二院科二级质量管理组织应根据有关规定和要求，制定医疗质量监控方 案。

主要内容包括医疗质量管理目标计划措施效果评价及信息反馈等。

三对全体人员进行质量管理教育，提高质量意识，树立质量第观念， 积极参加质量管理活动