60页慢性哮喘的药物联合治疗(完稿)

喘治疗目标是哮喘临床控制”研究证实使用舒利迭可使约患者达到并维持哮喘控制中国哮喘联盟中国哮喘联盟小结加联合治疗具有协同互补作用加联合治疗比单用更显著改善肺功能更显著改善生活质量更显著减少急性加重使更多哮喘患者达到哮喘控制中国哮喘联盟中国哮喘联盟舒利迭丙酸氟替卡松沙美特罗信必可布地奈德福莫特罗治疗哮喘复方干粉制剂中国哮喘联盟中国哮喘联盟临床上两种不同联合治疗哮喘方案沙丁胺醇按需舒利迭信必可按需信必可维持按需中国哮喘联盟中国哮喘联盟严重程度每日控制用药其他治疗选择第级中度持续•中等剂量或等量•中等剂量缓释茶碱，或•中等剂量长效口服激动剂，或•大剂量或等量，或•中等剂量缓释茶碱，或等量白三烯调节剂缓解症状用药短效激动剂，次日旦哮喘达到控制并保持至少月，逐步尝试降级治疗哮喘分级治疗三级治疗中国哮喘联盟中国哮喘联盟严重程度每日控制用药其他治疗选择第级重度持续•大剂量或等量•如果需要，加用下列药物之缓释茶碱白三烯调节剂口服长效激动剂口服激素缓解症状用药短效激动剂，次日旦哮喘达到控制并保持至少月，逐步尝试降级治疗哮喘分级治疗四级治疗中国哮喘联盟中国哮喘联盟与单纯增加吸入糖皮质激素剂量相比症状控制更理想肺功能改善更显著急救药物使用更少急性加重频率更低只需要更少吸入糖皮质激素就能达到相同控制水平联合使用吸入糖皮质激素与长效受体激动剂临床疗效中国哮喘联盟中国哮喘联盟舒利迭策略是种力求无哮喘症状策略舒利迭哮喘控制治疗，策略，是指规则，持续使用适当剂量舒利迭治疗，以达到并维持指南定义哮喘控制循征医学证据年研究降级治疗研究中国哮喘联盟中国哮喘联盟使用固定剂量舒利迭维持治疗，并使用万托林缓解症状治疗采用升降级阶梯治疗方案如未达到哮喘控制，则升级到更高剂量舒利迭治疗只有在达到并维持哮喘控制至少个月后，才考虑在维持哮喘控制情况下降级治疗舒利迭舒利迭舒利迭舒利迭舒利迭舒利迭时间炎症症状用药强度舒利迭策略是种力求无哮喘症状策略中国哮喘联盟中国哮喘联盟时间月控制水平哮喘未控制哮喘临床控制哮喘部分控制哮喘控制水平高且持续稳定控制水平较高，但波动较大低控制水平且波动大中国哮喘联盟中国哮喘联盟口服强松龙或或或周升级阶梯治疗方案阶段阶段周哮喘控制评估周哮喘控制评估使用固定剂量舒利迭维持治疗，并使用万托林缓解症状治疗中国哮喘联盟中国哮喘联盟舒利迭达到并维持哮喘控制复合定义持续治疗年，约患者可以实现未控制完全控制良好控制控制改善治疗后治疗前患者层未使用激素层使用低剂量激素层使用中等剂量激素中国哮喘联盟中国哮喘联盟舒利迭达到并维持哮喘控制复合定义大多数患者达到或接近正常生活质量舒利迭氟替卡松评分患者得到良好控制受试者百分比周哮喘控制评价周开放期沙美特罗氟替卡松导入双盲期中国哮喘联盟中国哮喘联盟采用舒利迭达到哮喘控制后，将治疗方案改为舒利迭比单用丙酸氟替卡松更能有效维持患者哮喘控制等减量治疗研究表明中国哮喘联盟中国哮喘联盟氟替卡松沙美特罗氟替卡松沙美特罗氟替卡松沙美特罗孟鲁司特导入第周第周第周，达到哮喘控制当联合治疗达到哮喘控制时能否改为单用激素长效受体激动剂或改用白三烯调节剂中国哮喘联盟中国哮喘联盟，与，和相比研究终点较基线时变化氟替卡松沙美特罗氟替卡松沙美特罗孟鲁司特清晨无症状天数未使用急救药物天数急性加重中国哮喘联盟中国哮喘联盟等减量治疗研究表明采用氟替卡松沙美特罗治疗周达到哮喘控制时，立即减量至氟替卡松沙美特罗或孟鲁司特，哮喘往往失去控制研究提示，采用氟替卡松沙美特罗达到控制后减量不能过快，较低剂量激素联合治疗更能有效地维持哮喘控制，中国哮喘联盟中国哮喘联盟当采用联合其他哮喘控制药物除以外达到哮喘控制时减量方案也应将激素减少，直至达到最低有效维持剂量时，停用其他控制药物。

减量治疗方案通过和其他药物联合治疗达到哮喘控制中国哮喘联盟中国哮喘联盟减量方案可维持哮喘控制状态在有症状哮喘病人中，与单纯治疗炎症相比，同时治疗炎症和支气管收缩对哮喘转归改善较快，并且改善程度较大与更高剂量单药治疗相比，较低剂量激素联合治疗更能有效维持哮喘控制中国哮喘联盟中国哮喘联盟吸入与其他药物联合治疗哮喘方案比较中国哮喘联盟中国哮喘联盟介质细胞运动冷空气变应原阿司匹林敏感者和气道炎症哮喘患者半胱氨酰白三烯合成中国哮喘联盟中国哮喘联盟支气管收缩血管收缩血管通透性增高刺激粘液分泌炎症细胞聚集半胱氨酰白三烯生理作用中国哮喘联盟中国哮喘联盟支气管扩张，减少气道炎症对轻度持续性哮喘和敏感性哮喘有效作为单用，总体疗效低于低剂量。

作为添加使用，白三烯调节剂作为添加治疗疗效不如吸入性，即疗效优白三烯拮抗剂。

白三烯受体拮抗剂中国哮喘联盟中国哮喘联盟丙酸氟替卡松孟鲁司特舒利迭丙酸氟替卡松孟鲁司特基线值较基线变化百分比治疗周研究终点舒利迭在改善方面优于氟替卡松孟鲁司特中国哮喘联盟中国哮喘联盟作用原理抑制磷酸二酯酶拮抗腺苷刺激内源性儿茶酚胺抑制细胞内钙释放低浓度茶碱具有抗炎作用缓释茶碱口服每日次，或每日次提倡监测血清茶碱浓度！茶碱类药物中国哮喘联盟中国哮喘联盟吸入激素沙美特罗吸入激素茶碱荟萃分析结果茶碱沙美特罗清晨沙美特罗茶碱不良反应危险比中国哮喘联盟中国哮喘联盟以为基础联合疗法，是哮喘治疗学中最受重视进展，也是治疗中重度哮喘最为安全，有效方法在众多联合疗法中，是治疗哮喘黄金搭档正确应用联合疗法，可使哮喘和多数难治性哮喘达到临床控制!中国哮喘联盟中国哮喘联盟少哮喘急性发作中国哮喘联盟中国哮喘联盟哮喘控制结果中国哮喘联盟中国哮喘联盟试验中对哮喘控制定义无无预计值，每天无无无无因不良反应而被迫改变治疗方案所有参数完全控制日间症状急救激动剂使用清晨夜间憋醒哮喘加重急诊就医与治疗相关不良反应每周天分数天次预计值，每天无无无良好控制个以上参数中国哮喘联盟中国哮喘联盟慢性哮喘药物联合治疗中国哮喘联盟中国哮喘联盟中国哮喘联盟中国哮喘联盟哮喘定义•种呼吸道慢性炎症疾病•许多细胞和细胞组分参与•慢性类症导致气道高反应性和反复发作喘鸣胸闷咳嗽和气短•广泛不同程度通常是可逆气流受限中国哮喘联盟中国哮喘联盟哮喘急性炎症慢性炎症气道重塑中国哮喘联盟中国哮喘联盟哮喘治疗目标是达到并维持控制项哮喘治疗目标是达到并维持临床控制项无强调哮喘控制并明确药物治疗可以达到控制按严重程度分类哮喘，根据严重程度分级进行治疗按临床控制状况对哮喘进行分类控制，部分控制，未控制，根据控制水平分级进行治疗治疗前根据临床特征对哮喘严重程度分类并相应治疗，治疗后根据临床特征和当前治疗对哮喘严重程度再次分类并相应治疗根据患者哮喘控制水平，在持续循环模式中进行哮喘治疗，循环模式包括使用工具评估哮喘水平，使用药物治疗以达到哮喘控制，监测以维持哮喘控制只推荐升级治疗，未推荐具体降级方案明确哮喘控制月后降级治疗，哮喘未控制升级治疗气流受限可逆性测试只用于诊断气流受限可逆性测试用于诊断及评估哮喘控制未对单用和联合用药作出具体评价不作为单用维持治疗，如与联合，则是很有效联合用药，首选用于单用中高剂量不能控制哮喘患者中。

哮喘管理计划分部分重新制定哮喘管理计划，包括部分基于哮喘严重程度升级治疗基于哮喘控制水平级升级治疗中国哮喘联盟中国哮喘联盟治疗级别哮喘教育环境因素控制按需使用速效激动剂按需使用速效激动剂控制治疗方案选择种选择种增加种或种以上增加种或种以上低剂量低剂量长效激动剂中高剂量长效激动剂口服糖皮质激素最低剂量白三烯调节剂中高剂量白三烯调节剂抗治疗低剂量白三烯调节剂缓释茶碱低剂量缓释茶碱中国哮喘联盟中国哮喘联盟吸入激素沙丁胺醇联合治疗哮喘药物治疗进展长效受体激动剂短效受体激动剂大量应用支气管痉挛炎症重塑吸入激素应用增多中国哮喘联盟中国哮喘联盟吸入糖皮质激素与长效受体激动剂联合治疗哮喘基本原理中国哮喘联盟中国哮喘联盟气道炎症平滑肌功能障碍气道重塑•支气管狭窄•气道高反应性•平滑肌增生•炎症介质释放•炎症细胞浸润活化•粘膜水肿•细胞增殖•上皮损伤•基底膜增厚哮喘加重哮喘病理生理学中国哮喘联盟中国哮喘联盟抗原•病毒•腺苷•运动•尘雾肥大细胞支气管痉挛血浆渗出感觉神经激活长效受体激动剂病毒气道高反应性巨噬细胞嗜酸性细胞吸入激素哮喘治疗药物细胞水平作用中国哮喘联盟中国哮喘联盟受体•激素对受体作用激素受体激素抗炎作用•激动剂对激素受体作用受体激动剂支气管扩张作用激素与受体激动剂之间相互作用中国哮喘联盟中国哮喘联盟协同互补机制吸入糖皮质激素对受体作用吸入糖皮质激素进入细胞后在细胞液中结合没有活性糖皮质激素受体活化糖皮质激素受体复合物移位进入细胞核，通过与作用或与细胞内转录因子交互作用产生抗炎作用，同时也诱导受体转录，对抗炎症诱导受体水平下调和解偶联等所致敏感性降低中国哮喘联盟中国哮喘联盟协同互补机制受体激动剂对糖皮质激素受体作用绝大多数无活性糖皮质激素受体存在于细胞液中长效受体激动剂通过依赖磷酸化机制使糖皮质激素受体预激活长效受体激动剂增加糖皮质激素受体核位长效受体激动剂延长糖皮质激素受体核内停留时间中国哮喘联盟中国哮喘联盟舒利迭改善肺功能明显优于倍剂量布地奈德都保组疗效差异舒利迭布地奈德清晨均值基线治疗周治疗周治疗周治疗周治疗周中国哮喘联盟中国哮喘联盟舒利迭改善哮喘患者生活质量优于倍剂量布地奈德都保组舒利迭布地奈德总积分活动受限哮喘症状情绪变化环境刺激生活质量计分平均改变中国哮喘联盟中国哮喘联盟舒利迭氟替卡松急性加重平均发生率每患者年与氟替卡松组相比未使用激素层低剂量层中等剂量层吸入型糖皮质激素联合受体激动剂可显著减少哮喘急性发作中国哮喘联盟中国哮喘联盟哮喘控制结果中国哮喘联盟中国哮喘联盟试验中对哮喘控制定义无无预计值，每天无无无无因不良反应而被迫改变治疗方案所有参数完全控制日间症状急救激动剂使用清晨夜间憋醒哮喘加重急诊就医与治疗相关不良反应每周天分数天次预计值，每天无无无良好控制个以上参数中国哮喘联盟中国哮喘联盟每周达到哮喘控制患者周舒利迭氟替卡松所有患者哮喘治疗目标是哮喘临床控制”研究证实使用舒利迭可使约患者达到并维持哮喘控制中国哮喘联盟中国哮喘联盟小结加联合治疗具有协同互补作用加联合治疗比单用更显著改善肺功能更显著改善生活质量更显著减少急性加重使更多哮喘患者达到哮喘控制中国哮喘联盟中国哮喘联盟舒利迭丙酸氟替卡松沙美特罗信必可布地奈德福莫特罗治疗哮喘复方干粉制剂中国哮喘联盟中国哮喘联盟临床上两种不同联合治疗哮喘方案沙丁胺醇按需舒利迭信必可按需信必可维持按需中国哮喘联盟中国哮喘联盟严重程度每日控制用药其他治疗选择第级中度持续•中等剂量或等量•中等剂量缓释茶碱，或•中等剂量长效口服激动剂，或•大剂量或等量，或•中等剂量缓释茶碱，或等量白三烯调节剂缓解症状用药短效激动剂，次日旦哮喘达到控制并保持至少月，逐步尝试降级治疗哮喘分级治疗三级治疗中国哮喘联盟中国哮喘联盟严重程度每日控制用