1、“.....初步诊断书写注意疾病名称规范以为标准，不得臆造疾病名称。住院医师主治医师签写全名，注意清晰可认和主治医师应小时内书写确定诊断，确诊日期。病程记录对患者应按规定时间记录病情，具体详见核心制度。患者住院时间超过个月应有次阶段小结。治疗不当包括滥用抗生素用药目的不明确用药与检查结果不符对于患者出现的异常表现或检查结果治疗不及时，延误病情等等。检查不当包括检查目的不明确未根据患者病情及时做相应的检查或阳性结果未及时复查而延误病情等等。病情变化时未记录具体变化情况病情变化的原因及采取相应措施等，或采取了相应的措施而没有记录。检查结果异常在病程记录中未能及时分析原因，亦无处理意见。患者的治疗方案，或对诊断及预后有意义的治疗，在病程记录中未能描述或记录简单，不能体现治疗的意义。病程记录中未记录更改药物的名称及更改原因，或采取其他治疗方式的依据......”。

2、“.....不可仅以句同意目前诊断词语代替查房意见。请会诊科室的医师填写会诊记录，经治医师应在当天的病程中简要记录会诊意见及执行会诊意见的情况。进行各类穿刺插管等操作必须在操作当天的病程中详细记录操作前的准备操作过程结果及患者般情况术后注意事项等。术者应在患者手术前未实施麻醉前查看患者并有记录，注意患者般情况精神状态，确认病变部位手术方式和术前术中注意事项等等。手术记录不为手术者书写并且术者未签字术中所见描述不具体手术过程切除组织术中处理记录不清送检标本无数目无去向，术中出血量输血量记录不具体。术后天内无上级医师或术者查房记录。术后天内无连续病程录，每天至少次记录有关患者术后情况的病程记录。辅助检查与医嘱医嘱护理级别与病情不符。检查报告单与医嘱或病程不吻合者，患者应根据医嘱进行各项检查，并在当天的病程中记录检查项目名称时间方法及结果......”。

3、“.....与主诉体格检查初步诊断相致鉴别诊断时，应尽量包括所有可能的疾病，至少要个相关疾病诊断正确诊疗计划具体明确辅助检查报告单与医嘱病程相符合上级医师查房诊疗意见明确具体有诊疗知情同意记录，内容符合规范诊治过程合理，符合医疗原则和规范药物使用合理符合用药指征，选药剂量合适，严重的不良反应有记录有处理病情变化时及时记录病情演变的过程......”。

4、“.....尤其心脑肺肝肾等易于突发意外的疾病，不请相关科室会诊不执行上级医师或会诊医师意见，擅自盲目处理病人病历中无会诊意见的反映急会诊未在分钟内到达急会诊登记本时间记录未具体至分钟普通会诊未在小时内完成有医嘱无会诊记录单......”。

5、“.....针对性强有注意事项，针对性不强无附件门诊病历检查表病历检查内容科室医师姓名首诊医师负责制主诉主诉精炼首诊病历现病史书写完整准确。与主诉相符与诊断及鉴别诊断相关的重要阳性体征不得遗漏。进行有关常规检查，申请单书写规范。有具体诊断及处理措施病历申请单医师签名第二次就诊诊断未明确者应建议专科就诊请上级医师会诊收住院第二部分医务科内部管理流程医务处职责与管理医务处是医院的医疗业务管理科室......”。

6、“.....具体职责制订全院医疗发展规划和工作计划，组织实施医疗业务全过程管理包括业务开展专科建设质量管理等。二负责定期组织医疗质控活动，检查全院医疗技术人员的业务培训和技术考核。三深入科室，调查了解情况并提出改进意见，协调各科室之间的关系，督促各项规章制度的执行和落实，并按照医疗原则和医疗管理制度妥善处理好各种医疗问题。四根据国家颁布的法规条例标准，结合医院的实际，组织医务人员认真贯彻执行，不断提高医疗质量。五建立健全急诊及突发公共卫生事件应急方案，对重大抢救院内大会诊和院外会诊及时组织和参与。六各类人员和技术准入包括医师执业资格准入和医疗技术准入等。七上级部门指派的各项指令性医疗任务的组织落实。二素质要求做事先做人，做人做心态。要求大家以良好的心态来工作二要摆正位置三要多提建设性意见......”。

7、“.....有执行力九做好各项工作记录。三具体事务科内培训培训时间每周下午点始进行。培训重点作为医务处应该知道做什么，应该知道怎样做。医务处管理流程医疗法律法规部门规章医院管理制度医院下发的各种医疗文件遇到哪些事可以由自己立即解决，哪些工作需汇报后做的，哪些问题要交领导处理的等。每次培训结束后，进行现场考核，确保人人都熟练掌握医务处全部工作。二分工赵大外科医疗质控。钱大内科电子病历管理。孙医技科室包括麻醉科介入科三基病历复印。李执业医师管理放射管理卫生支农外联。三要求每上半周周三前至少下次分管科室，如参加早交班查房质控活动科务会等，并做好相关记录。每周五点召开科室例会，总结周工作，布置下周安排。无论谁接到指令含领导布置的任务临床提出的要求意见与建议等，小时内启动该项工作，天内完成任务，最迟不超过周，并在结束后及时反馈。原则上谁分管谁负责......”。

8、“.....实行接待分级负责制，至少科内要留人，不能全下临床。无论谁接到上级来文后，首先自身要吃透精神，根据医院实际，周内制订出初步方案，可要求全科讨论，必要时邀请大内大外主任参加。四具体操作三基出题人第出题人周莹，第二出题人周林。出题时间每周下午下班前。题源本院管理题，包括核心制度院感管理传染病管理等题型名词解释填空是非题选择题问答题。考核对象本院岁以下临床医技人员。考核时间每周三点点。监考人员科教人事医务医事中抽取。阅卷人员相关专业科秘书。阅卷时间周四下午点前结束。合格分分。每周五前由周莹统制作成绩表，不合格者，安排次周三补考。医疗质控责任人第责任人许筱云，第二责任人许兰。时间每周三按医疗质量检查方案要求制定本次检查内容。检查人随机抽科秘书。检查表由责任人制作检查表，布置下发给科秘书。检查时间上半周检查要求在周二下班前完成，下半周检查要求在周四下班前完成......”。

9、“.....对不合格项及时反馈给科室，或请医务处主任起参与。总结每月底把当月所有检查内容，全部汇总，针对共性问题在相关会议院周会科主任会科秘会等上传达......”。