管理九药品管理与使用制度十收费结算制度十信息网络管理制度十二医保医师相关工作职责十三护理人员医保相关职责十四学习宣传培训制度十五考核及奖惩制度附件临床科室及医保协议医师考核细则附件二评选表彰优秀医保医师工作者制度附件三南浔区中西医结合医院关于加强医保及新农合管理工作的实施意见试行前言随着全民医疗保障的推行，参保病人已成为医院业务的主力军。医保政策和制度的规范运行直接关系到广大人民群众的切身利益和医院的发展。目前，我院就诊的参保病人种类较多，包括湖州城镇职工医保新农合医保企业城镇职工退休人员医保等。为了方便大家及时掌握，严格执行和规范医保服务行为，以下整理并汇编了我院的各项医保制度，希望每位医务人员积极参与到医保管理和监督中来，履行职责和义务。二参保病人就医流程门急诊流程请参保病友在门诊大厅服务台取号，出示医保卡和医保病历本在挂号处挂号。医生诊治后，病友可凭医保卡在收费处直接刷卡结算。二住院流程医生开出住院证后，病友凭病历本和医保卡在住院部办理住院手续，仔细阅读入院告知书并选择医保性质签字。如遇医保卡未带来者，请先自费住院治疗，并务必在入院三天内将医保卡带来，补办刷卡手续。以便您在我院的本次住院治疗可以充分享受医保权益，进行实时报销。三出院结算出院结帐时，请病友在住院处领取自己的医保卡，并妥善保管。院医保办咨询电话三各类医保不予支付的病种范围因违法犯罪自杀自残打架斗殴酗酒吸毒等发生的医疗费用二交通事故医疗事故大面积食物中毒及其他赔付责任应予支付的三怀孕流产堕胎正常分娩及其他生育所需的切医疗费用公务员医保暂时例外四职业病工伤含旧伤复发各种不孕不育各种性病涉及整形或美容所需的医疗费用五因突发性疾病流行或不可抗拒因素造成大范围的急危重病人，所产生的医疗费用，由同级人民政府协调解决六药品诊疗项目医疗服务设施范围和支付标准中不列入的项目。四医保审批制度目前我院须审批的大型仪器检查治疗和医用材料范围磁共振检查前，经治医师须开具诊疗项目审批表，先由医保办审批确认，才能纳入医保范围。农保目前无需审批使用医用材料中属于植入性材料的，经治医师须先开具诊疗项目审批表，先由医保办审批确认，才能纳入医保范围使用。农保目前无需审批使用人血白蛋白人丙种球蛋白等特殊药品，经治医师须开具诊疗项目审批表，并提供五日内化验单，先由医保办审批确认，送市医保中心审核返回审批回执，才能纳入医保范围使用。农保病人使用血制品自费二特殊病种和外伤参保病人审批准入制按相关制度执行。五参保病人外伤管理制度医保可支付的外伤性质排除行凶斗殴酗酒自杀自残吸毒犯罪交通事故医疗事故其他赔付责任事故以外所发生的意外伤害。二外伤病人门诊可刷卡标准和流程医保病人外伤门诊诊治时，医生确认为医保支付性质的，应填写外伤确认表，交院医保办审核确认后刷卡结算。收费处工作人员凭确认表内医保办人员当天说明和签字，再进行医保结算否则按自费处理。农保病人和城镇医保病人外伤门诊诊治时，医生先确认医保支付性质，由收费处收费时再次审核，确认为医保可支付性质外伤的，给予医保结算如属于非医保支付性质外伤的，按自费处理。三外伤病人住院可刷卡标准和流程外伤病人住院证的入院诊断，必须写清晰外伤，利于住院部分辨。湖州医保病人外伤住院时，医生确认为医保支付性质外伤的，应由经管医生填写外伤确认表，交院医保办审核，确认后出具医保联系单。住院部必须凭医保办出具的医保联系单进行外伤参保病人刷卡。其他医保性质外伤住院的，律按自费结算。四外伤病历书写要求根据规定，大部分外伤参保病人都需按自费结算后，凭病历资料回各医保中心审核报销。所以，请各级医师务必按要求书写各类性质的外伤病历包括自费。门诊急诊住院病历以及出院小结中，外伤三要素时间地点受伤原因或经过都务必规范记录，字迹清晰。明确区别机动车或非机动车致伤。做好参保病人外伤管理，不仅是对病人负责，也是各医保中心考核标准之。请各科相关人员认真掌握参保病人外伤管理制度，规范执行。六特殊病种管理制度为进步规范医保病人特殊病种诊治过程中，特殊病种基金支付的准入制，我院结合医保政策和要求，特制定特殊病种管理制度。医生相关职责接诊医生在给已办理特殊病种的参保病人进行特殊病种诊治时，病历按规定书写仔细特殊病种门诊必须开手工处方属于特殊病种诊治范围的各类检查单处方和住院的入院证须注明特殊病种同时，提醒病人先经医保办工作人员审核盖章，再办理收费或住院手续。二医保办职责对特殊病种病人的处方或入院证进行认真审核，符合医保特殊病种支付的，给予盖章确认，并进行统填表建册，按要求作好相应登记和档案管理。三门诊结算流程医保病人特殊病种在门诊付费时，收费处工作人员应仔细核对人证卡处方。并认真核对手工处方和检查单右上角费别栏特殊病种字样和医保盖章。收费人员据此选择特殊病种系统结算手工处方的特殊病种诊断和医生姓名务必准确输入。电子处方律禁止特殊病种结算。四住院结算流程住院处工作人员应仔细核对人证卡住院证。医保病人特殊病种住院的，其入院证须经医保办审核，凭医保办提供的医保联系单方能按特殊病种结算。附特殊病种范围湖州医保特殊病种包括恶性肿瘤的化放疗含住院放化疗白血病尿毒症透析治疗组织器官移植后的抗排异治疗慢性再生障碍性贫血重症精神病重症瘫痪。七抗菌药物的分级管理制度根据浙江省基本医疗保险关于抗菌药物分级管理的规定，特制订抗菌药物使用制度，请各级医师遵照执行抗微生物药物的限定支付实行分级管理，包括非限定支付同类药物无效二线抗菌药物和三线抗菌药物用药。抗微生物药物的选用，应以同疗效药物中的窄谱价廉非限定支付的药物为先。根据患者病情需要，其他抗菌药物无效，需使用二线或以上抗菌药物时，需有药敏结果证实。若药敏结果不确定，需要使用二线药物时，应由高级职称医师签名，无高级职称医师的科室须由科室主任签名或有感染专科医生会诊记录需要三线药物治疗时，应由具有高级职称的科主任签名或有感染专科医师会诊记录，或有全院疑难病例讨论意见，或报合理使用抗菌药物专家咨询小组批准。下列情况可直接使用二线药物进行治疗，同时补充药敏试验。但若培养及药敏证实二线以下药物有效时应改为二线以下药物。感染病情严重者如败血症脓毒血症等血行感染，或有休克呼吸衰竭等合并症中枢神经系统感染脏器穿孔引起的急性腹膜炎急性盆腔炎感染性心内膜炎化脓性心包炎等重的肺炎骨关节感染肝胆系统感染蜂窝组织炎重度烧伤严重复合伤多发伤及合并重症感染者混合感染的患者。免疫功能低下患者发生感染时，包括受免疫抑制剂治疗接受抗肿瘤化学疗法接受大剂量肾上腺皮质激素治疗者血或中性粒细胞脾切除后不明原因的发热者爱滋病先天性免疫功能缺陷者。病原菌只对线以上抗菌药物敏感的感染。下列情况可直接使用三线药物进行治疗，同时补充药敏试验。但若药敏证实低线药物有效时应改为低线药物。感染病情特别严重者，包括败血症或败血性休克中枢神经感染经心肺复苏术救回的病人使用人工呼吸器。接受免疫抑制剂或抗癌化学疗法的病人，且血或中性粒细胞。八处方与病历管理门急诊处方规范书写，规范用药，合理施治。处方疾病诊断与配方相符，剂量正确，注明服法用量门诊处方品种西药成药中药饮片方子按卫生部有关规定，每张处方不超过五种门诊处方开方无超量处方含分解处方或搭车配药开方必须符合限定支付范围，即符合提醒对话框内的适应证范围。住院病历各种档案资料齐全书写规范字迹清晰，住院医嘱与护理记录病程记录检查用药治疗等必须相符住院治疗严格执行两个和审批制度，做到合理施治合理检查合理用药，出院带药能按相关规定严格执行，住院病历资料反映无挂床等违规现象自费项目必须有自费认同书。九药品管理与使用制度药品管理药品管理制度健全，做到无假药无过期无劣质。药品进销存手续规范，药品放置符合要求，三证齐全。医保药品备药率达到各类医保要求，药品调价及时落实。及时对医院药品进行医保对照，并定期自查对照情况。根据医保用药剂量原则及适应症限用范围，及时设置和完善药品限量控制和适应症药品的提醒对话框备注。药品使用医保药品剂量原则门诊药量限制门诊普通常见病急性病药品不超过天慢性病药品不超过天特指慢性病特殊病种药品不超过天。住院药量限制住院患者出院需带治疗药品般不超过天特指慢性病特殊病种药品不超过天。中药处方剂量限制中药处方配方般不超过帖特指慢性病特殊病种中药配方不超过天。特指慢性病包括糖尿病冠心病高血压慢性肾炎结核病肝炎老年性前列腺增生帕金氏综合症老年性痴呆类风湿关节炎。二限定支付用药原则电脑中已设置了适应症的提醒对话框药品中备注栏标注了适应症的药品，使用时符合适应症范围的，可医保支付，同时应有相应的临床诊断和依据。反之，须选择自费。抗微生物药物的使用遵循抗菌药物的分级管理制度。抗肿瘤放疗或化疗辅助用药的疗程限定是指肿瘤放疗或化疗期间或结束之日起日内的用药，即抗肿瘤放疗或化疗的辅助用药疗程不超过日。限定支付另有疗程规定的，从疗程规定。个抗肿瘤放疗或化疗过程的抗肿瘤辅助用药品种选择，原则上西药和中成药各不超过个。十收费结算制度及时贯彻执行物价部门对药品服务项目的调价政策严格执行价格规定。门诊住院费用清单实施三级明细，字迹清晰结算准确住院病人实行每日清单制。病历医嘱与收费清单项目名称价格金额数据相符，收费结算正确。门诊住院信息数据实时上传，及时准确提供医保结算单，结算单统按要求打印，并按项目正确分类，结算标准准确。认真统计门诊住院人员医疗费用各项信息数据，专人负责及时上报。参保人员来院挂号时，挂号处工作人员应仔细查对人证卡是否相符，对人证卡不符合的应拒绝医保结算对不符合医保