【25页】【定稿】深圳仁康医院医院感染管理手册_管理手册模板.doc文档优秀范文

如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。

对医院感染管理质量考核自查存在的问题，要在下月科室医院感染管理小组会议上做出小结，并提出整改措施。

科室组织的相关学习，要有讲义。

科室组织的考试要有试卷和成绩登记。

医院感染管理小组成员组长王林英副组长杨坤监控医生张巧琴监控护士韦艳飞医院感染管理小组职责负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。

二对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。

三监督本科室抗菌药物使用情况。

四组织本科室预防与控制医院感染知识的培训。

五督促本科室人员执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护。

六做好对卫生员陪住探视者的卫生学管理。

七有针对性进行目标监测，采取有效措施，降低本科医院感染发病率。

八定期对本科的空气物表医务人员手器械消毒液等进行环境卫生学监测，做好登记，并上报医院感染管理科。

九按月参加医院组织召开的医院感染管理例会。

医院感染管理监控医师职责负责本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和控制制度贯彻落实。

二负责监督本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护。

三负责组织本科医护人员预防控制医院感染知识的培训。

四对本科医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。

五科室发现医院感染病例要及时督促主管医生填报登记卡，在小时内上报医院感染管理科，同时督促进行病原学检查，并做好科室登记工作。

六发现有医院感染流行趋势时，立即向科主任及医院感染管理科汇报，积极协助调查医院感染发病原囚，提出有效控制措施并积极投人控制工作。

七负责组织对本科医院感染病例进行讨论，记录完善。

八监督和指导本科医师合理使用抗菌药物，根据病原学检验及药敏试验结果对感染病人合理用药。

医院感染管理监控护士职责负责参与本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和控制措施的贯彻落实。

二负责督促本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度。

三负责组织本科医护人员进行有关医院感染管理知识的业务学习。

四督促检查本科工作人员认真做好消毒隔离个人防护及医疗废物安全管理等项工作。

五负责做好本科室环境卫生学监测和消毒灭菌效果监测工作，不合格者予以反馈。

六对住院病人进行预防医院感染知识的指导和宣教工作。

医务人员在医院感染管理中的职责严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。

掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。

掌握医院感染诊断标准。

参加预防控制医院感染知识培训。

掌握自我防护知识正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。

发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源，感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告发现有医院感染流行趋势时，及时报告感染管理科，并协助调查。

发现法定传染病，按传染病防治法的规定报告防保科。

病区科感染管理年度工作计划在医院感染管理委员会领导下，院感科护理部检验科药剂科积极协作，全院人员参与，共同开展与完成我院医院感染的预防与控制工作。

认真贯彻执行中华人民共和国传染病防治法医院感染管理规范消毒技术规范医疗废物管理条例抗菌药物临床应用指导原则，有效控制医院内感染的流行与暴发。

定期召开医院感染委员会例会，明确责任分工，协调解决感控措施执行中存在的问题。

二充分发挥临床感控管理小组作用，及时发现医院感染病例，落实小时报病制度尽早送标本，进行病原学检查，根据药敏结果进行有效治疗分析并调查传染源，采取有效措施控制传播途径，保护易感人群。

避免流行与暴发三加强消毒隔离制度，每月开展消毒灭菌效果监测与评价，重点科室特殊情况加强监测。

各项监测项目达标。

空气医务人员手物体表面合格率，使用中消毒液合格率灭菌物品合格率达。

今年落实每季开展个项目目标监测，如手卫生听诊器电脑键盘等。

四病区落实探视制度。

五严格医疗废物分类收集运送储存外运管理，杜绝泄漏事件。

六临床出现医院感染聚集性病例同类病例例，实行医院感染暴发预警报告。

积极预防医院感染暴发性流行，杜绝恶性院感事件的发生。

七对发生医院内感染的流行暴发进行调查与分析，提出控制措施。

小时内完成逐级上报。

八医院感染知识培训纳入本年度工作重点。

采取上课形式进行全科培训，试卷考核，提高医务人员医院感染防范意识。

落实岗前培训。

九将手卫生与职业暴露防护问题纳入本年度院感工作重点。

十定期自查，结果纳入质量考核。

十输血管理严格输血申请审查制度。

严格执行临床输血指征，掌握输血适应症积极开展成份输血。

严格执行输血同意书签字制度。

十二与妇产科共同做好新生儿计划免疫登记造册工作，每旬上报，配合疾控机构搞好计划免疫工作。

十三每月的月末组织次院感工作会议，对院内感染发生情况抗生素使用情况，科室院感工作情况做总结，并提出存在的问题，解决的方案。

科主任王林英护士长杨坤病区感染管理例会记录时间地点医护办公室主持王林英参会人全科医务人员记录杨坤会议内容产科主任对年科室院感管理工作进行了总结，在肯定成绩的同时对年的院感管理工作提出了更高的要求。

这就需要我们每名员工积极行动起来，坚决按照卫生局绩效考核医院感染管理工作要求完成日常的工作，将消毒隔离制度落实到位，做好患者及医务人员的个人防护，规范和完善各项院感管理制度及流程，做好医务人员职业防护及职业暴露伤害的管理，避免院内交叉感染的发生，努力提高我中心的院感管理水平。

科室医院感染管理小组会议记录时间地点医护办公室主持王林英参会人全科医护人员记录人杨坤会议内容控制院内感染是保证医护人员和患者安全的项重要工作，医护人员的每项操作应严格遵守操作规范，稍有疏忽将酿成不可挽回的损失，因此提示医护人员注意以下几点院内感染消毒隔离严格执行卫生部下发医院感染管理办法消毒技术规范医院感染诊断标准。

遵照执行医院的各项规章制度及操作常规。

发现院内感染病例按要求报告及处理。

节日报告总值班特殊感染病人详细询问病史，对污染严重外伤时间较长的外地转入病人，根据病情需要手术病人到感染手术间手术。

严格执行洗手制度，接触病人前后处置前后洗手。

保证使用中消毒剂浓度，无过期物品。

二医疗废物管理遵照执行医院下发的医疗废物管理的各项规章制度，作好分类登记转运等工作，遇突发事件执行医疗废物应急预案。

本月科室进行了自检，检查的项目有紫外线灯的使用情况科室工作人员卫生手洗手方法的掌握情况科室无菌容器的消毒灭菌情况科室消毒液的配制使用情况无菌技术操作规范的执行情况次性材料的使用情况下面由质控员汇报下发现的问题检查中发现的主要问题如下科室的紫外线灯管没有每两周次的擦拭记录，均未进行半年次的消毒效果监测。

科室工作人员卫生手洗手方法均未熟练掌握。

科室对无菌容器主要是酒精碘酒瓶未按规定进行消毒灭菌，科室对氧气湿化瓶止血带体温计压舌板没有按规定要求进行消毒。

科室工作人员对消毒液的配制方法如消毒液没有熟练掌握，各科室均未进行浓度监测。

科室存有过期的消毒用品。

无菌物品随意存放。

清洁区污染区划分不明确。

要求科室根据以上检查中发现的问题对照检查，对本科室存在的问题立即予以整改。

科室医院感染管理培训记录培训日期记录人杨坤主讲人王林英参加者全科医务人员培训内容医院感染管理小组职责。

医疗机构各科室消毒隔离制度。

医院感染管理控制标准。

医疗废物管理。

医务人员职业暴露出来流程及登记。

月科室检查反馈记录反馈时间反馈人韦艳飞反馈内容护士不知消毒隔离制度，和实际不相结合。

棉签碘伏没有记录开包日期。

换药室配药室的治疗台有污渍。

消毒的物品周二次的记录的时间不符。

医疗垃圾有混放现象。

治疗车摆放混乱，卫生不清洁。

每周的物品消毒没有照常进行。

整改落实情况组织学习消毒隔离制度，熟记制度和实际相结合。

每班的护士要互相监督，及时发现及时整改。

告知操作前后科室要保持个良好的环境。

护士长每周的二次检查要严格进行下去养成良好的习惯。

每个护士要熟悉和知道垃圾的分类，进行相关内容的培训。

告知护士操作完后及时清扫，保持清洁。

每周带领质控员进行自检查找原因进行整改。

二月科室检查反馈记录反馈时间反馈人反馈内容整改落实情况三月科室检查反馈记录反馈时间反馈人反馈内容整改落实情况四月科室检查反馈记录反馈时间反馈人反馈内容整改落实情况学习考试成绩登记姓名成绩姓名成绩姓名成绩姓名成绩医院感染病例登记表住院号姓名入院诊断感染日期感染诊断感染部位病原体是否报告本月出院人数感染率本月无菌手术数无菌手术感染率环境卫生学监测结果汇总分析空气物表手年抗生素使用登记表月份病人住院总床日抗生素使用抗生素使用率年紫外灯管监测记录日期监测人监测结果医院感染管理质量考核自查评分标准时间总分项目检查标准分值考核细则扣分制度建设分组织与制度建设科室医院感染管理小组科室医院感染管理小组职责科室医院感染管理制度参加院感知识培训人数分查看资料组织制度职责不健全每项扣分，少人次扣分，建立完善的科室院感管理文档医院相关部门发布的与院感相关的文件消毒效果检测报告整洁齐全定期进行院感管理质量分析，有持续质量改进措施，有记录分未建文档本不得分，文件报告等资料不全扣分，缺项次楼分二无菌原则分严格执行无菌原则与操作规程治疗室换药室分区合理清洁整齐无菌物品及非无菌物品分区存放标识清楚，无菌包干燥外观清洁，标识清楚，分类放置，无过期无菌纱布棉球棉签等经打开在小时内使用，在容器外注明开启时间，消毒液现用现配无菌持物钳及容器干燥使用，每小时更换次，注明开启时间药物现用现配，注射器中的无菌药液不得超过小时无菌药液开启小时内使用，注明开启时间酒精碘酒碘伏等消毒剂严格注明开启时间，瓶盖严密进入治疗室必须穿白大衣戴工作帽，在治疗台前处理无菌物品加药注射等操