，漏报率不超。 按规定配合医院进行环境卫生学和消毒灭菌效果的监测，监测结果符合有关要求。 掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。 使用的消毒药械次性医疗用品器具等符合国家有关规定。 须使用医院统采购有效期内标识齐全包装合格的次性使用医疗用品和消毒药械次性医疗用品严禁重复使用。 按规定可以重复使用的医疗器械，应当严格按照要求清洗消毒或者灭菌，并进行效果监测。 掌握安全防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。 组织本科室人员积极参加预防控制医院感染知识和技术的培训参加传染病防治知识培训。 严格执行传染病防治的法律法规规章发现法定传染病按传染病防治法的规定报告训内容年月医院感染知识培训记录时间地点主持人记录人参加者签名培训内容十三年季度专题整改会议记录时间地点主持人记录人参会人签名会议主题会议内容对季度整改措施落实情况进行追踪目录编写说明院感控制你我同行院感防控质量指标体系院感质量与安全科室指标构成二医院感染管理责任书三科室医院感染防控年度工作计划四年接收文件记录五年度职业接触登记表六年环境卫生学监测记录七手卫生产品领用登记表八手术室无菌物品库房环境监控表九手术室人员管理登记表十医院感染防控质控记录十医院感染管理会议记录十二医院感染知识培训记录十三季度专题整改会议记录编写说明为进步提高我院医院感染管理水平贯彻落实医院感染管理办法和相关法律法规指南标准及制度，按照卫生部质量管理体系提出科室落实自查质控及存在问题的总结分析报告与整改。 主管部门对科室进行定期核查指导，质量手卫生监测手表面细菌总落数质量空气卫生学监测空气净化微生物监测质量消毒剂卫生学检测消毒剂无致病菌质量紫外线消毒效果监测照射强度监测物理化学检测质量手术室分类使用级别使用与手术类别吻合度质量人员管理符合手术室产房管理规范要求质量职业接触例数年发生例数安全二医院感染管理责任书医院感染管理是各级卫生行政部门医疗机构及医务人员针对诊疗活动中存在的医院感染医源性感染及相关的危险因素进行的预防诊断和控制活动。 为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全，根据医院感染管理办法传染病防治法等有关规定，特制定本责任书。 科室医务人员应当掌握与本职工作相关的医院感染预防与控制方面的知识，认真落实医院感染管理规章制度工作规范和要求，严格执行消毒隔离制度无菌技术操作规程和标准预防措施。 严格存在的问题及时反馈，并提出整改建议结合我院实际，制定了医院感染管理工作手册，旨在落实医院感染责任制，实现医院感染控制工作的过程化管理，达到控制医院感染和质量持续性改进的目的。 院内感染管理办公室年院感控制你我同行医院的医院精神关爱生命从心开始，控制感染从手开始。 医院工作思路完善管理体系，发挥体系作用加强医院感染管理开展医院感染检测感染病例汇总上报院感基地加强多重耐药菌医院感染的控制加强环境卫生学消毒灭菌效果监测及管理加强院感知识的培训加强对消毒药械的管理，监督次性医疗用品的质量加强医疗废物的管理加强监测提前干预，减少医院感染的发生院感防控质量指标体系院感质量与安全科室指标构成序号指标名称指标定义参考目标类别指标确认医院感染发生率外科消毒程序符合规定抽查人次质量医院感染漏报率合格标本书采样送检标本数质量医疗器械消毒灭菌合格率温湿度符合灭菌物品存放环境规定防控质控记录质控内容科室自查存在问题检查日期检查者姓名整改措施及改进效果年月医院感染防控质控记录质控内容科室自查存在问题检查日期检查者姓名整改措施及改进效果年月医院感染防控质控记录质控内容科室自查存在问题检查日期检查者姓名整改措施及改进效果年月医院感染防控质控记录质控内容科室自查存在问题检查日期检查者姓名整改措施及改进效果年月医院感染防控质控记录质控内容科室自查存在问题检查日期检查者姓名整改措施及改进效果年月医院感染防控质控记录质控内容科室自查存在问题检查日期检查者姓名整改措施及改进效果十年月医院感染管理会议记录时间地点主持人记录人参会人签名会议主题会议内容年月医院感染管理会议记录时间地点主持人记录人参会人签名会议主题会议内容年月医院感染管理会议记录时间地点主持人记录人参会人签名会议主题记录时间地点主持人记录人参加者签名培训内容年月医院感染知识培训记录时间地点主持人记录人参加者签名培训内容年月医院感染知识培训记录时间地点主持人记录人参加者签名培训内容年月医院感染知识培训记录时间地点主持人记录人参加者签名培训内容年月医院感染知识培训记录时间地点主持人记录人参加者签名培训内容年月医院感染知识培训记录时间地点主持人记录人参加者签名培训内容年月医院感染知识培训记录时间地点主持人记录人参加者签名培训内容年月医院感染知识培训记录时间地点主持人记录人参加者签名培训内容年月医院感染知识培训记录时间地点主持人记录人参加者签名培训内容年月医院感染知识培训记录时间地点主持人记录人参加者签名培训内容年月医院感染知识培训记录时间地点主持人记录人参加者签名议内容年月医院感染管理会议记录时间地点主持人记录人参会人签名会议主题会议内容年月医院感染管理会议记录时间地点主持人记录人参会人签名会议主题会议内容年月医院感染管理会议记录时间地点主持人记录人参会人签名会议主题会议内容年月医院感染管理会议记录时间地点主持人记录人参会人签名会议主题会议内容年月医院感染管理会议记录时间地点主持人记录人参会人签名会议主题会议内容年月医院感染管理会议记录时间地点主持人记录人参会人签名会议主题会议内容年月医院感染管理会议记录时间地点主持人记录人参会人签名会议主题会议内容年月医院感染管理会议记录时间地点主持人记录人参会人签名会议主题会议内容年月医院感染管理会议记录时间地点主持人记录人参会人签名会议主题会议内容十二年月医院感染知识培各项技术操作，预防锐器刺伤。 组织本科室人员积极参加预防控制医院感染知识和技术的培训参加传染病防治知识培训。 严格执行传染病防治的法律法规规章发现法定传染病按传染病防治法的规定报告。 传染病上报率，无迟报瞒报漏报现象。 院长感控办三科室医院感染防控年度工作计划为加强我院医院感染的预防与控制工作，保障病人安全提高医疗质量维护医务人员职业安全，使医院感染管理工作逐步走向科学化系统化规范化，结合我院实际，制定年医院感染管理工作计划如下依据国家及卫生部颁布的有关医院感染的法律法规规范性文件，不断修订完善我院的医院感染预防与控制的相关制度措施流程等。 二开展医院感染预防与控制知识的培训与教育。 本年度院感科组织全院培训至少次每季度次。 本年度全院重点培训消毒隔离相关知识手卫生医务人员职业防护医疗废物分类处置等各科室结合实际制定本部门培训计划，高全体人员预防控制医院感染的知识和业务水平。 三开展医院感染监测开展医院感染的全院综合性监测。 临床科室的医护人员及时发现医院感染病例，临床科室医师填写报告卡，按规定的时限和途径上报院感科。 院感科对上报的医院感染病例进行确认核实，及时对监测资料进行汇总，反馈给相关科室，联合相关科室制定控制措施，减少医院感染发病率。 年内开展次医院感染现患率调查。 四加强对呼吸道导尿管相关尿路皮肤软组织等主要部位医院感效果年月医院感染防控质控记录质控内容科室自查存在问题检查日期检查者姓名整改措施及改进效果年月医院感染防控质控记录质控内容科室自查存在问题检