,地面人员,其他机组成员。
飞机操作差错程序差错和交流差错可能是无意中造成的,也可能是有意的不
服从导致的结果。 同样地,对熟练程度的考虑即技能和知识的缺乏训练体系
的缺陷也可以是三类差错分类的根据。 为了保持方法的简单并且避免混淆,
模式不将故意不服从和熟练程度不够作为单独的差错类别,而是将其作为三种
主要差错类型的次级分类。
表差错举例
飞机操作差错人工操作飞行控制垂直水平和或速度偏差,不正确的襟翼减速
板反推或功率设置。
自动设备不正确的高度需要通过安全分析才
能够发现,这种威胁被视为潜在威胁。 潜在威胁的例子有设备设计问题视
觉幻觉或是过站时间过短等。
无论威胁是可预期的不可预期的,或是潜在的,对飞行机组管理威胁能力的
种有效的衡量方法是机组能否预测到威胁的存在,从而使用适当的对策对
威胁做出反应。
威胁管理是差错管理和非预期航空器状态管理的基础。 虽然威胁和差错之间没
有直接的必然联系,也不是总可能建立种线性关系,或是在威胁差错和非
预期航空器状态之间建立对的映射关系,但是档案数据显示对威胁的不善管理通常与机组的差错相关,而这通常又与非预期的航空器状态有关系。 通
过从根源上避免危及安全的状况出现,威胁管理为保持飞行运行的安全裕度提
供了最提前主动的选择。 机组作为威胁管理者,是避免威胁影响飞行运行安全
的最后道防线。
表是些威胁的举例,按照模式中威胁的两种基本类型进行分组。 些
环境威胁可预知并提前计划而另些为自然产生,但是都必须由飞行机组实时
管理。 另方面,组织威胁通常是潜在的,可以由航空组织从源头上控制,即
消除威胁或至少使威胁最小化。 飞行机组仍然是最后道防线,但是在这之前
航空组织自身有更早的机会减少这些威胁。
表威胁举例
环境威胁组织威胁
天气雷暴,颠簸,结冰,风切变,
侧风顺风,极高极低温度。
空中交通拥挤
指令,差错,语言障碍,
不标准术语,更改跑道,
通讯,计量单位米。
机场污染短跑道污染的滑行
道,缺乏混乱模糊的标志信号,
鸟群,设备失效,复杂地面导航程
序,机场建筑。
地形高原,斜坡,缺乏参照,黑
洞。
其它相似的呼号
运行的压力延误,晚到,设备
更换。
飞机飞机故障,自动设备事
件异常,。
客舱乘务员差错,客舱事件分
心,干扰,客舱门安全管理恰当使用自动设备以平衡实际
情况和或工作负荷要求
向其他成员简述自动设备设
置情况
对自动设备的异常有有效的
恢复技术
检查对策
评估和修改计
划
适时检查并修改现有飞行计划共同分析机组的决定和行
为,以确保现有计划为最佳
质询机组成员提出问题来探讨和或
证实当前行动计划
机组成员不怕表现出自己的
知识缺乏
决定机组成员应坚决果断陈述关键
信息和或结论。
及时果断的机组交流
表个人和团队对策举例
威胁与差错管理指南
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威胁与差错管理
概要
威胁与差错管理是种包含了航空运行和人的表现的安全概念。 并不是
种革命性的概念,而全。
机务机务事件差错。
地面地面操作事件,除冰,地
面人员差错。
签派签