1、日次每次每日次每次每日次每次每日次每次药物名称用法用量每日次每次每日次每次每日次每次每日次每次胰岛素种类用法和用量种类用法和用量种类用法和用量种类用法和用量转诊原因机构及科别下次随访日期随访医生签名填表说明本表为型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写。每年的健康体检填写居民健康档案的健康体检表。体征体质指数体重身高的平方，体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后填写下次随访时应调整到的目标。如果是超重或是肥胖的患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重正常体重人群可每年测量次体重及体质指数。如有其他阳性体征，请填写在其他栏。生活方式指导在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。日吸烟量斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填，吸烟者写出每天的吸烟量支，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量支。日饮酒量斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒两，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒两。白酒两相当于葡萄酒两，黄酒半斤，啤酒瓶，果酒两。运动填写每周几次，每次多少分钟。即次周，分钟次。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。主食根据患者的实际情况估算主食米饭面食饼干等淀粉类食物的摄入量。为每天各餐的合计量。心理调整根据医生印象选择对应的选项。遵医行为指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。辅助检查为患者进行空腹血糖检查，记录检查结果。若患者在上次随访到此次随访之间到各医疗机构进行过糖化血红蛋白或其他辅助检查，应如实记录。

2、糖尿病其他家族史遗传性疾病史精神疾病史其他个人史吸烟饮酒服用药物接触有毒有害物质接触放射线其他妇科手术史无有孕产史流产死胎死产新生儿死亡出生缺陷儿身高体重体质指数血压听诊心脏未见异常异常肺部未见异常异常妇科检查外阴未见异常异常阴道未见异常异常宫颈未见异常异常子宫未见异常异常附件未见异常异常辅助检查血常规血红蛋白值白细胞计数值血小板计数值其他尿常规尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血其他血型血糖肝功能血清谷丙转氨酶血清谷草转氨酶白蛋白总胆红素结合胆红素肾功能血清肌酐血尿素氮阴道分泌物未见异常滴虫假丝酵母菌其他阴道清洁度Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度Ⅳ度乙型肝炎五项乙型肝炎表面抗原乙型肝炎表面抗体乙型肝炎抗原乙型肝炎抗体乙型肝炎核心抗体梅毒血清学试验阴性阳性抗体检测阴性阳性超总体评估未见异常异常保健指导个人卫生心理营养避免致畸因素和疾病对胚胎的不良影响产前筛查宣传告知其他转诊无有原因机构及科室下次随访日期年月日随访医生签名填表说明本表由医生在第次接诊孕妇尽量在孕周前时填写。若未建立居民健康档案，需同时建立。随访时填写各项目对应情况的数字。填表孕周为填写此表时孕妇的怀孕周数。孕次怀孕的次数，包括本次妊娠。产次指此次怀孕前，孕期超过周的分娩次数。末次月经此怀孕前最后次月经的第天。预产期可按照末次月经推算，为末次月经日期的月份加或减，为预产期月份数天数加，为预产期日。既往史孕妇曾经患过的疾病，可以多选。家族史填写孕妇父亲母亲丈夫兄弟姐妹或其他子女中是否曾患遗传性疾病或精神疾病，若有，请具体说明。个人史可以多选。孕产史根据具。

3、准，判断儿童体格发育情况，在相应的上中下上划。体格检查皮肤当无皮疹湿疹增大的体表淋巴结等，判断为未见异常，否则为异常。前囟如果未闭，请填写具体的数值。眼外观结膜无充血无溢泪无流脓判断为未见异常，否则为异常。耳外观外耳无湿疹畸形外耳道无异常分泌物，判断为未见异常，否则为异常听力使用行为测听的方法进行听力筛查。检查时应避开小儿的视线，分别从不同的方向给予不同强度的声音，观察孩子的反应，根据所给声音的大小，大致地估测听力正常与否。出牙数龋齿数颗填入出牙颗数和龋齿颗数。出现褐色或黑褐色斑点或斑块，表面粗糙，甚至出现明显的牙体结构破坏为龋齿。心肺当未闻及心脏杂音，肺部呼吸音也无异常时，判断为未见异常，否则为异常。腹部肝脾触诊无异常，判断为未见异常，否则为异常。四肢上下肢活动良好且对称，判断为未见异常，否则为异常。步态无跛行，判断为未见异常，否则为异常。佝偻病体征根据体征的有无在对应选项上划。户外活动询问家长儿童在户外活动的平均时间后填写。服用维生素填写具体的维生素名称每日剂量，按实际补充量填写，未补充，填写。发育评估按照儿童生长发育监测图的运动发育指标进行评估见服务规范指南。每项发育指标至箭头右侧月龄通过的，为通过。否则为不通过。两次随访间患病情况填写上次随访到本次随访间儿童所患疾病情况，若有，填写具体疾病名称。其他将需要记录又不在标目限制范围之内的内容时记录在此。转诊建议转诊无有在相应数字上划。并将转诊原因及接诊机构名称填入。指导做了哪些指导请在对应的选项上划，可以多选，未列出的其他指导请。

4、体情况填写，若有，填写次数，若无，填写。体质指数体重身高的平方。体格检查妇科检查及辅助检查进行相应检查，并填写检查结果。总体评估根据孕妇总体情况进行评估，若发现异常，具体描述异常情况。保健指导填写相应的保健指导内容，可以多选。转诊若有需转诊的情况，具体填写。下次随访日期根据孕妇情况确定下次随访查日期，并告知孕妇。随访医生签名随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。附件第次产前随访服务记录表姓名编号项目第次第次第次第次随访日期孕周周主诉体重产科检查宫底高度腹围胎位胎心率次分钟血压血红蛋白尿蛋白其他辅助检查分类未见异常异常未见异常异常未见异常异常未见异常异常指导个人卫生膳食心理运动其他个人卫生膳食心理运动自我监护母乳喂养其他个人卫生膳食心理运动自我监测分娩准备母乳喂养其他个人卫生膳食心理运动自我监测分娩准备母乳喂养其他转诊无有原因机构及科室无有原因机构及科室无有原因机构及科室无有原因机构及科室下次随访日期随访医检查空腹血糖值其他检查糖化血红蛋白检查日期月日糖化血红蛋白检查日期月日糖化血红蛋白检查日期月日糖化血红蛋白检查日期月日服药依从性规律间断不服药规律间断不服药规律间断不服药规律间断不服药药物不良反应无有无有无有无有低血糖反应无偶尔频繁无偶尔频繁无偶尔频繁无偶尔频繁此次随访分类控制满意控制不满意不良反应并发症控制满意控制不满意不良反应并发症控制满意控制不满意不良反应并发症控制满意控制不满意不良反应并发症用药情况药物名称用法用量每日次每次每日次每次每日次每次每日次每次药物名称用法用量每。

5、长发育疾病预防预防意外伤害口腔保健合理膳食生长发育疾病预防预防意外伤害口腔保健合理膳食生长发育疾病预防预防意外伤害口腔保健合理膳食生长发育疾病预防预防意外伤害口腔保健下次随访日期随访医生签名填表说明填表时，按照项目栏的文字表述，在对应的选项前划。若有其他异常，请具体描述。表示本次随访时该项目不用检查。体重身长指检查时实测的具体数值。并根据卫生部选用的儿童生长发育参照标准，判断儿童体格发育情况，在相应的上中下上划，并作出体格发育评价。体格检查视力检查填写具体数据，使用国际视力表或对数视力表均可。听力检查岁时使用行为测听的方法进行听力筛查，将结果在相应数字上划。牙齿数与龋齿数据实填写牙齿数和龋齿数。出现褐色或黑褐色斑点或斑块，表面粗糙，甚至出现明显的牙体结构破坏为龋齿。心肺当未闻及心脏杂音，肺部呼吸音也无异常时，判断为未见异常，否则为异常。腹部肝脾触诊无异常，判断为未见异常，否则为异常。血红蛋白值填写实际测查数据。其他将体格检查中需要记录又不在标目限制范围之内的内容时记录在此。两次随访间患病情况在所患疾病后填写住院次数。其他当有表格上未列入事宜，但须记录时，在其他栏目上填写。指导做了哪些指导请在对应的选项上划，可以多选，未列出的其他指导请具体填写。下次随访日期根据儿童情况确定下次随访的日期，并告知家长。附件第次产前随访服务记录表姓名编号填表日期年月日填表孕周周孕妇年龄丈夫姓名丈夫年龄丈夫电话孕次产次阴道分娩次剖宫产次末次月经年月日或不详预产期年月日既往史无心脏病肾脏疾病肝脏疾病高血压贫。

6、见异常异常可疑佝偻病体征型腿型腿型腿型腿型腿型腿血红蛋白值户外活动小时日小时日小时日小时日服用维生素日日日发育评估通过未过通过未过通过未过两次随访间患病情况未患病患病未患病患病未患病患病未患病患病其他转诊建议无有原因机构及科室无有原因机构及科室无有原因机构及科室无有原因机构及科室指导科学喂养生长发育疾病预防预防意外伤害口腔保健科学喂养生长发育疾病预防预防意外伤害口腔保健合理膳食生长发育疾病预防预防意外伤害口腔保健合理膳食生长发育疾病预防预防意外伤害口腔保健下次随访日期随访医生签名填表说明填表时，按照项目栏的文字表述，根据查体结果在对应的序号上划。表示本次随访时该项目不用检查。体重身长指检查时实测的具体数值。并根据卫生部选用的儿童生长发育参照标准，判断儿童体格发育情况，在相应的上中下上划。体格检查皮肤当无皮疹湿疹增大的体表淋巴结等，判断为未见异常，否则为异常。前囟如果未闭，请填写具体的数值。眼外观结膜无充血无溢泪无流脓判断为未见异常，否则为异常。耳外观外耳无湿疹畸形外耳道无异常分泌物，判断为未见异常，否则为异常听力使用行为测听的方法进行听力筛查。检查时应避开小儿的视线，分别从不同的方向给予不同强度的声音，观察孩子的反应，根据所给声音的大小，大致地估测听力正常与否。出牙数龋齿数颗填入出牙颗数和龋齿颗数。出现褐色或黑褐色斑点或斑块，表面粗糙，甚至出现明显的牙体结构破坏为龋齿。心肺当未闻及心脏杂音，肺部呼吸音也无异常时，判断为未见异常，否则为异常。腹部肝脾触诊无异常，判断为未见异常，否则为。

参考资料：

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