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查验签认月日合格工地监理代表修理工地施工代表接地项目现场查验签认月日合格工地监理代表修理工地施工代表构筑质量综述返工合格优良现场监理人员工地施工代表年月日年月日注按站段填写，该表份。
管道光缆工程施工质量控制表工程名称编号序号段落起止人孔号核查管孔清刷管孔敷设子管子管试通敷设缆线曲率规范接续测试保护防护标记清场备注次检查合格用兰黑色笔记录，二次检查合格用红色笔记录施工单位代表现场监理人员年月日杆路施工隐蔽签证工程名称承包单位段落序号杆号杆洞土质洞深米检查时间拉线洞土质洞深米检查时间注按站段填写，该表份。
施工单位负责人监理工程师年月日年月日管道试通记录表工程名称序号起止人手孔号段长管孔材质管孔组群型式试通孔数试通情况测试日期备注试通情况综述上列管道段试通自检合格，请予以查验。
施工单位盖章施工项目负责人年月日核查意见经现场检测管道试通合格优良同意报验。
号孔至号孔段管道整改后再检测。
监理单位盖章监理工程师年月日注按站段填写，该表份。
管道试通长度检验评定表工程名称序号起止人手孔号段长管孔材质管孔组群型式试通孔数试通情况测试日期备注试通情况综述上列管道段试通自检合格，请予以查验。
施工单位盖章施工项目负责人地施工代表构筑质量综述返工合格优良现场监理人员工地施工代表年月日年月日注按站段填写，该表份。
管道光缆工程施工质量控制表工程名称编号序号段落起止人孔号核查管孔清刷管孔敷设子管子管试通敷设缆线曲率规范接续测试保护防护标记清场备注次检查合格用兰黑色笔记录，二次检查合格用红色笔记录施工单位代表现场监理人员年月日杆路施工隐蔽签证工程名称承包单位段落序号杆号杆洞土质洞深米检查时间拉线洞土质洞深米检查时间注按站段填写，该表份。
施工单位负责人监理工程师年月日年月日管道试通记录表工程名称序号起止人手孔号段长管孔材质管孔组群型式试通孔数试通情况测试日期备注试通情况综述上列管道段试通自检合格，请予以查验。
施工单位盖章施工项目负责人年月日核查意见经现场检测管道试通合格优良同意报验。
号孔至号孔段管道整改后再检测。
监理单位盖章监理工程师年月日注按站段填写，该表份。
管道试通长度检验评定表工程名称序号起止人手孔号段长管孔材质管孔组群型式试通孔数试通情况测试日期备注试通情况综述上列管道段试通自检合格，请予以查验。
施工单位盖章施工项目负责人年月日核查意见经现场检测管道试通合格优良同意报验。
号孔至号孔段管道整改后再检测。
监理单位盖章监理工程师年月日注按站段填写，该表份。
随工检查记录和隐蔽工程签证项目编号建设项目名称单项工程名称施工单位名称监理公司名称建设单位名称填报单位共页第页项目名称检查地点内容检查时间检查意见建设单位签证人签名施工单位签证人签名手孔沟槽手孔沟槽手孔沟槽手孔沟槽手孔沟槽手孔沟槽手孔沟槽手孔沟槽手孔沟槽手孔沟槽手孔沟槽手孔沟槽手孔沟槽注按站段填写，该表份。
建设单位负责人施工单位负责人日期日期监理公司代表日期管道建筑工程检查验收记录工程名称工程地点施工单位构造物名称检查地段检查日期检查内容及结构如下挖沟地基抄平情况管沟设计尺寸实际尺寸地基夯实抄平情况夯实抄平管基混泥土设计标号实际是管基混泥土设计尺寸米实际是二铺设管孔管子清洁检查情况电筒检查试通管孔情况管子稳定否全试通否管缝是否敷严抹光压实宽厚情况铺管石坚石施工单位意见基槽开挖工程已按设计要求开挖施工完成，请予以查验。
施工单位盖章施工项目负责人年月日核查意见基槽开挖工程量属实。
开挖深度符合设计施工规范规定，允许进入下道工序施工。
经现场查验序号号段开挖尺寸不合要求，需返工后再重新报验。
监理单位盖章监理工程师年月日管道铺设施工情况报验表工程名称序号起止人手孔号铺设长度管孔型式管道材质地基处理垫层厚度管材铺放包封厚度包封宽度养护时间回填夯实质量上覆回填深度回填土方外运土方抽水路面恢复施工单位意见上列管道已按设计要求施工完成，请予以查验。
施工单位盖章施工项目负责人年月日核查意见管道敷设符合设计施工规范规定的要求，回填覆盖厚度符合规范要求。
管道包封厚度密实度混凝土标号符合设计要求。
序号号管道包封厚度密实度混凝土标号未达到设计施工规范要求，需返工后再报验。
序号号管道回填覆盖厚度未达到要求，需返工后再报验。
监理单位章监理工程师年月日人手孔施工情况报验表工程名称序号人手孔编号规格型号开挖尺寸长宽深土石方量土石比例墙体尺寸人手孔墙用砖量孔内附件安装情况抽水普土硬土砂砾土软石坚石托架拉力环集水罐施工单位意见上列人手孔已按设计要求施工完成，请予以查验。
施工单位盖章施工项目负责人年月日核查意见人手孔施工符合设计施工规范规定的要求，孔口盖标高符合规范要求。
砌筑材料红砖砂浆标号符合设计要求。
序号号人手孔施工质量未达到设计施工规范要求，需返工后再报验。
序号号人手孔口盖标高未达到要求，孔内附件未配齐，需返工后再报验。
序号号人手孔内附件未配齐，需返工后再报验。
监理单位盖章监理工程师年月日工程竣工图项目编号工程名称序号文件名称数量页数工程施工质量控制表工程名称起止杆号编号电杆项目杆号洞深位置立杆夯实碎石加固现场查验签认月日合格工地监理代表修理工地施工代表做拉线项目拉线坑深位置地锚情况夯实拉线质量现场查验签认月日合格工地监理代表修理工地施工代表布放钢线项目钢线接头垂度钢线防护地线现场查验签认月日合格工地监理代表修理工地施工代表引上项目引上位置引上高度引上固定引上子管布放现场查验签认月日合格工地监理代表修理工地施工代表线缆布放项目布放方式及方向曲律半径挂钩间距光缆防护光缆预留现场查验签认月日合格工地监理代表修理工地施工代表线缆接头项目技术参数外观质量接头固定接头预留接头密封现场查验签认月日合格工地监理代表修理工地施工代表标识项目内容规格间距现场查验签认月日合格工地监理代表修理工地施工代表接地项目现场查验签认月日合格工地监理代表修理工地施工代表构筑质量综述返工合格优良现场监理人员工地施工代表年月日年月日注按站段填写，该表份。
管道光缆工程施工质量控制表工程名称编号序号段落起止人孔号核查管孔清刷管孔敷设子管子管试通敷设缆线曲率规范接续测试保护防护标记清场备注次检查合格用兰黑色笔记录，二次检查合格用红色笔记录施工单位代表现场监理人员年月日杆路施工隐蔽签证工程名称承包单位段落序号杆号杆洞土质洞深米检查时间拉线洞土质洞深米检查时间注按站段填写，该表份。
施工单位负责人监理工程师年月日年月日管道试通记录表工程名称序号起止人手孔号段长管孔材质管孔组群型式试通孔数试通情况测试日期备注试通情况综述上列管道段试通自检合格，请予以查验。
施工单位盖章施工项目负责人年月日核查意见经现场检测管道试通合格优良同意报验。
号孔至号孔段管道整改后再检测。
监理单位盖章监理工程师年月日注按站段填写，该表份。
管道试通长度检验评定表工程名称序号起止人手该表份。
施工负责人监理负责人建设负责人通信管道人手孔施工质量检评表工程名称序号人手孔编号规格型号人手孔孔盖标高土石方量挖掘工作量基础垫层砼浇注上覆盖砼浇注砌筑回填砂浆抹面等情况普土硬土砂砾土软石坚石砼标号砼标号喇叭口回填夯实砂浆抹面口圈安装堵头施工单位意见上列人手孔已按设计要求施工完成，自检合格，请予以查验。
施工单位盖章施工项目负责人年月日审查意见人手孔经现场检验施工质量合格优良同意报验。
序号号人手孔需整改后再报验。
监理单位盖章监理工程师年月日管道沟槽开挖工程量报验表工程名称序号起止人手孔号实际开挖尺寸开挖工程量土石比例挖掘工作量槽长槽宽槽深普土硬土砂砾土软石坚石普土硬土砂砾土软石坚石施工单位意见基槽开挖工程已按设计要求开挖施工完成，请予以查验。
施工单位盖章施工项目负责人年月日核查意见基槽开挖工程量属实。
开挖深度符合设计施工规范规定，允许进入下道工序施工。
经现场查验序号号段开挖尺寸不合要求，需返工后再重新报验。
监理单位盖章监理工程师年月日管道铺设施工情况报验表工程名称序号起止人手孔号铺设长度管孔型式管道材质地基处理垫层厚度管材铺放包封厚度包封宽度养护时间回填夯实质量上覆回填深度回填土方外运土方抽水路面恢复施工单位意见上列管道已按设计要求施工完成，请予以查验。
施工单位盖章施工项目负责人年月日核查意见管道敷设符合设计施工规范规定的要求，回填覆盖厚度符合规范要求。
管道包封厚度密实度混凝土标号符合设计要求。
序号号管道包封厚度密实度混凝土标号未达到设计施工规范要求，需返工后再报验。
序号号管道回填覆盖厚度未达到要求，需返工后再报验。
监理单位章监理工程师年月日人手孔施工情况报验表工程名称序号人手孔编号规格型号开挖尺寸长宽深土石方量土石比例墙体尺寸人手孔墙用砖量孔内附件安装情况抽水普土硬土砂砾土软石坚石托架拉力环集水罐施工单位意见上列人手孔已按设计要求施工完成，请予以查验。
施工单位盖章施工项目负责人米路由长度米预留米缆长米备注注本表式三份，建设单位监理单位施工单位各份。
以上芯数根据情况添加。
竣工工程量和设计工程量对比表工程名称建设地点主要工程量对比序号项目单位竣工工程量设计量备注架空芯公里架空芯公里墙钉芯公里新建孔管道管程公里新建孔管道管程公里附挂芯公里附挂芯公里附挂芯公里附挂芯公里附挂芯公里直埋芯公里直埋芯公里直埋芯公里注表中内容请根据实际情况增删。
工程物资使用台帐项目编号项目名称使用地点施工单位序号物资编码物资名称及规格型号计量单位申领数量到货数量施工单位领用施工单位实际用量施工单位退回维护单位量剩余材料备注第批第二批申领量汇总第批第二批到货量汇总第批第二批领用量汇总架空光缆芯米钢绞线公斤钢绞线公斤镀锌铁线公斤镀锌铁线公斤镀锌铁线公斤钢绞线公斤手孔轻型井圈井盖套托架米个穿钉付积水罐个拉力环型
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