1、同程度的呼吸困难，血气分析及放射性核素肺扫描常常能有助于诊断。由于心电图表现呈过性，因此应该动态观察心电图变化。心电图不仅具有诊断价值，而且也对溶栓效果具有定的提示作用，溶栓成功急性患者，溶栓后即刻心电图波发生普遍倒置或在原有波改变基础上进步加重。溶栓二聚体,是血浆中交联纤维蛋白降解产物，升高提示体内血栓存在，正常参考值为。诊断敏感性高，特异性低，不能区分深静脉血栓，甚至感染肿瘤等也能导致升高。但可作为临床初步筛查试验。阴性基本可排除。法测定不仅有诊断价值，而且可以作为临床上观察疗效的个指标，下降提示临床治疗有效。测定方法目前检测方法有半定量乳胶凝集法，般可作为定性半定量观察，国内多数医院采用乳胶凝集法。酶联免疫吸附法，包括经典及快速法，般用于精确测定。认为法敏感性特异性均优于乳胶凝集法，欧洲急性肺栓塞诊断和治疗指南也指出传统乳胶及全量乳胶凝集法敏感性低，不能用来除外肺栓塞。心肌肌钙蛋白目前可以用于危险分层。是个敏感而特异的标志物，可检测出非常小量的心肌细胞损伤。严重患者可发生心肌缺血，从而导致进行性右室功能障碍。对于已确诊的患者，升高者，其院内死亡者，长时间低血压者，心源性休克者，以及需要进行复苏者较多。阳性者需要适用正性肌力药物及机械通气者也较多，因此认为其为天病死率的预测因素。胸部线平片征象有征。
2、指征需要明确诊断，但是无创性检查不能明确者，即使对些具有高度出血危险的患者，肺动脉造影仍适用，而对于那些不能溶栓抗凝的患者肺动脉造影同样适用。禁忌症无绝对禁忌，仅有些造影的相对禁忌症。肺动脉造影诊断依据肺血管截断或固定的管腔内充盈缺损局限性肺叶或肺段区血管纹理减少，呈局限性的少血透亮区肺动脉和静脉血流减少消失延迟血管“修剪征”肺段区域内有多发小栓子。其中为直接征象，其他为间接征象，其中间接征象的价值尚有待证实。肺动脉造影诊断局限性尽管肺动脉造影直作为“金标准”，但并非肺动脉造影结果确凿无疑对亚段水平血管栓塞尚难以显示另有项研究表明，名临床疑有肺栓塞，但肺动脉造影正常的患者，对其随访个月，发现有名患者发生深静脉血栓。因此对于有胸部症状，但肺动脉造影正常的患者应适当抗凝。我们制定的诊断策略临床怀疑肺栓塞症状体征心电图异常血气异常鉴别诊断考虑肺栓塞下肢静脉检查评价深静脉超声心动评价心功能核素肺通气灌注或者不能确定阴性阳性肺动脉造影谢谢肺栓塞诊断的进展北京安贞医院老年心内科张维君主任医师肺栓塞的临床症状典型肺梗死三联症状呼吸困难胸痛及咯血仅占所有肺栓塞患者的常见症状顺序依次为呼吸困难，胸痛，心悸，咳嗽，咯血，焦虑，晕厥等特别强调“不能解释”的呼吸困难仔细询问病史，明确呼吸困难的诱因加重缓解方式及对治疗的反应。误诊。
3、障碍。对于已确诊的患者，升高者，其院内死亡者，长时间低血压者，心源性休克者，以及需要进行复苏者较多。阳性者需要适用正性肌力药物及机械通气者也较多，因此认为其为天病死率的预测因素。胸部线平片征象有征大肺叶或段的被阻塞性形成局部血管纹理减少，肺门动脉增大。最常见的为区域内肺纹理减少及肺血分布不均，肺体积减少，肺透亮度增加，少量胸腔积液等，有时伴有肺动脉高压的征象。合并肺栓塞，则其线征象为肺实质肺门动脉增大，栓塞同侧膈肌升高，肺栓塞典型阴影呈截断的椎体形阴影，楔形实质及峰肺栓塞与肺炎线鉴别肺栓塞块影内般无支气管空气影象。肺栓塞膈肌升高，如果患者末梢血白细胞数正常，气短明显，尤其是处病变吸收，另处出现新阴影的多发病变应怀疑肺栓塞。肺栓塞有“溶化征”，肺炎好转吸收为阴影消散，阴影密度由均变为不均，而肺栓塞吸收时则为阴影面积逐渐缩小，但形状不变，密度均，这种消散方式酷似冰块溶化，称为溶化征。超声心动由于的无创性，简便易行，因此欧洲“急性诊断治疗指南”指出，对怀疑或已确诊的患者，是最佳应用选择之。可用于急性呼吸困难，胸痛等症状的鉴别诊断。对于显示右室负荷过重，右房压升高者，尤其要警惕。肺栓塞主要征象右心室扩张，右心室左心室比例增加，近端肺动脉扩张，三尖瓣返流变动范围，右室流出道湍流，下腔的主要诊断方法。美国诊断前瞻。
4、为心功能不全的患者，经强心利尿，扩血管治疗仍无好转迹象时，应进步行血气分析及其他各项检查。胸痛常有持续性胸痛，患者经硝酸甘油等不能缓解疼痛。晕厥大面积肺栓塞导致脑供血不足时，可引起晕厥，晕厥也常常是慢性栓塞性肺动脉高压最早的症状之。些肺栓塞以晕厥为首发症状，常被误诊为心源性及血管源性晕厥，个别病例甚至误诊为癫痫。如果能排除其它因素引起的晕厥，因该警惕是否存在肺栓塞。咯血肺栓塞临床体征低热，紫绀，呼吸次数增加，窦性心动过速，亢进，胸骨左缘第二肋间收缩期杂音，三尖瓣返流性杂音，胸膜摩擦音等。心电图既往认为仅有部分患者心电图异常，但目前则认为，几乎所有有症状的急性患者，心电图都会有不同程度的改变，因此心电图对肺栓塞的诊断具有比较重要的价值。肺栓塞最为常见的心电图表现为加深，Ⅲ出现及Ⅲ倒置，胸前导联波倒置，或完全性及不完全性右束支传导阻滞。既往无慢性肺病疾患病史的患者，还有些心电图异常也应警惕肺栓塞的可能导联波胸前导联过渡区左移至导联肢体导联波群低电压等。还要留心观察些心电图不典型或轻微的改变倒置，或粗钝挫折，也可能提示。这些异常的心电图尤其注意与冠心病不稳定性心绞痛，急性及陈旧性心肌梗塞鉴别。年龄较大的急性肺栓塞患者，如果有胸痛，同时心电图些导联出现波改变，易首先考虑为“冠心病心绞痛”，但是肺栓塞多伴有不。
5、有通气或胸片异常。诊断肺栓塞标准中度可疑仅有个中等段性灌注缺损而胸片正常不能分辨正常低度或高度可疑范围。诊断肺栓塞标准低度可疑任何伴有胸片异常的占位缺损大的或中等段性灌注缺损所累及的区域不超过整个肺野的，同时伴有相致的通气缺损，胸片可以正常，也可有明显大于灌注缺损范围的异常个较小的段性灌注缺损，伴胸片正常。诊断肺栓塞标准正常无灌注缺损灌注肺轮廓与胸片的肺型状完全样。螺旋螺旋血管造影可清楚地显示级肺动脉分支，组例前瞻性研究表明，螺旋发现肺栓塞敏感性几乎，而特异性高达，螺旋的肺血管可显示到肺小动脉直径者，有人报告螺旋型容积扫描可代替核素。近来通过动物实验比较螺旋与肺动脉造影，发现二者并无明显差异，而且螺旋的价格性能比更好，但是研究的样本量较小，尚有待于进步证实螺旋诊断肺栓塞的征象直接征象半月型环型充盈缺损附壁，完全梗塞及轨道征间接征象主肺动脉左右肺动脉扩张，血管断面细小缺支，肺灌注期马赛克征，肺梗死灶等。螺旋正常不能除外亚段水平的梗塞。磁共振近年来应用技术诊断随着设备性能不断提高，尤其是造影增强，其诊断效果越来越好。造影增强首次通过可将肺动脉级分支清楚地显示，可以显示分布于肺动脉小分支内的栓子，其诊断能力已达水平并可显示外周肺动脉血栓。部分学者认为将共同取代线肺动脉造影而成为的“金标准”。肺动脉造影。
6、脉血栓，甚至感染肿瘤等也能导致升高。但可作为临床初步筛查试验。阴性基本可排除。法测定不仅有诊断价值，而且可以作为临床上观察疗效的个指标，下降提示临床治疗有效。测定方法目前检测方法有半定量乳胶凝集法，般可作为定性半定量观察，国内多数医院采用乳胶凝集法。酶联免疫吸附法，包括经典及快速法，般用于精确测定。认为法敏感性特异性均优于乳胶凝集法，欧洲急性肺栓塞诊断和治疗指南也指出传统乳胶及全量乳胶凝集法敏感性低，不能用来除外肺栓塞。心肌肌钙蛋白目前可以用于危险分层。是个敏感而特异的标志物，可检测出非常小量的心肌细胞损伤。严重患者可发生心肌缺血，从而导致进行性右室功能障碍。对于已确诊的患者，升高者，其院内死亡者，长时间低血压者，心源性休克者，以及需要进行复苏者较多。阳性者需要适用正性肌力药物及机械通气者也较多，因此认为其为天病死率的预测因素。胸部线平片征象有征大肺叶或段的被阻塞性形成局部血管纹理减少，肺门动脉增大。最常见的为区域内肺纹理减少及肺血分布不均，肺体积减少，肺透亮度增加，少量胸腔积液等，有时伴有肺动脉高压的征象。合并肺栓塞，则其线征象为肺实质肺门动脉增大，栓塞同侧膈肌升高，肺栓塞典型阴影呈截断的椎体形阴影，楔形实质及峰肺栓塞与肺炎线鉴别肺栓塞块影内般无支气管空气影象。肺栓塞膈肌升高，如果患者末梢血白细胞数。
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【医学PPT课件】肺栓塞诊断的进展-北京安贞医院老年心内科