1、娩日期二横线之间红笔在横线之间相应时间栏内填写入院转入手术分娩出院死亡时间三体温脉搏呼吸曲线体温区线的绘制符号体温不升物理降温后脉搏曲线的绘制符号脉搏与体温重叠时脉搏短绌呼吸曲线的绘制符号四底栏内容血压体重尿量大便次数出入量其他等二医嘱单医嘱是医生根据病人病情的需要，拟定的书面嘱咐，有医护人员共同完成。医嘱单是医生直接开写医嘱所用，也是护士执行医嘱的依据。医嘱的内容日期时间床号姓名护理常规护理级别饮食体位药物各种检查治疗术前准备和医生护士的签名二医嘱的种类长期医嘱有效时间在以上至医嘱停止临时医嘱有效时间在以内,有的需立即执行,般只执行次备。

2、笔先写姓名床号住院号诊断，再简要记录病情治疗和护理对新入院转入手术分娩病人应注有不同标记签全名五护理病历在临床应用护理程序中，有关病人的健康资料护理诊断护理目标护理措施护理记录和效果评价等，均应有书面记录，这些记录构成护理病历。入院评估表二住院评估表三护理诊断问题项目单四护理计划单五护理记录单六健康教育计划和出院指导第二十三章医疗和护理文件记录医疗和护理文件是医院和病人的重要档案资料也是教学,科研,管理以及法律上的重要资料医疗文件记录病人疾病的发生,诊断,治疗,发展，康复或死亡的全过程,其中部分有护士负责书写第节医疗和护理文件的记录和管理记录的意义二记录的原则三医疗和护理。

3、栏内容血压体重尿量大便次数出入量其他等二医嘱单医嘱是医生根据病人病情的需要，拟定的书面嘱咐，有医护人员共同完成。医嘱单是医生直接开写医嘱所用，也是护士执行医嘱的依据。医嘱的内容日期时间床号姓名护理常规护理级别饮食体位药物各种检查治疗术前准备和医生护士的签名二医嘱的种类长期医嘱有效时间在以上至医嘱停止临时医嘱有效时间在以内,有的需立即执行,般只执行次备用医嘱长期备用医嘱但红线下需写“术后医嘱”“分娩后医嘱”“转入医嘱”,红线以上的医嘱自行停止四注意事项医嘱必须经医生签名后方为有效,般不执行口头医嘱每班每日核对,每周总查对并签名对有疑问的医嘱,必须核对后方可。

4、件的管理第二节医疗与护理文件的书写体温单二医嘱单三护理观察记录单四病室报告五护理病历第节医疗和护理文件的记录和管理记录的意义沟通评估研究教学考核法律二记录的原则及时准确完整简要清晰三医疗与护理文件的管理管理要求二病历排列顺序住院病历排列体温单医嘱单入院记录病史及体格检查病程记录会诊记录各种检验和检查报告护理记录住院病历首门急诊病历出院转院死亡病历排列住院病历首页出院或死亡记录入院记录病史及体格检查病程记录各种检验及报告单护理记录单医嘱单体温单第二节医疗与护理文件的书写体温单眉栏蓝笔填写姓名科别病室床号住院号及日期住院日期等项目红笔填写手术。

5、栏各项。日间用蓝笔记录，夜间用红笔记录。记录要及时准确。病情及处理栏内要详细记录并签名。小结用蓝笔书写，总结用红笔书写。病人出院或死亡后，记录单应归入档案保存。四病室报告病室报告是有值班护士书写的书面交班报告，其内容为值班期间病室的情况及病人的病情动态变化。交班内容出院转出死亡病人新入院及转入病人危重病人和有异常情况特殊检查治疗的病人手术病人产妇老年小儿和生活不能自理的病人书写顺序先用蓝笔填写楣栏部分再填写离开病室的病人出院转出死亡进入病人入院转入重点交班病人手术分娩等。书写要求在巡视和了解病情的基础上书写内容全面真实简要重点突出日间用蓝笔，夜间用。

6、体温单眉栏蓝笔填写姓名科别病室床号住院号及日期住院日期等项目红笔填写手术分娩日期二横线之间红笔在横线之间相应时间栏内填写入院转入手术分娩出院死亡时间三体温脉搏呼吸曲线体温区线的绘制符号体温不升物理降温后脉搏曲线的绘制符号脉搏与体温重叠时脉搏短绌呼吸曲线的绘制符号四底栏内容血压体重尿量大便次数出入量其他等二医嘱单医嘱是医生根据病人病情的需要，拟定的书面嘱咐，有医护人员共同完成。医嘱单是医生直接开写医嘱所用，也是护士执行医嘱的依据。医嘱的内容日期时间床号姓名护理常规护理级别饮食体位药物各种检查治疗术前准备和医生护士的签名二医嘱的种类长。

参考资料：

[1]神经精神系统疾病药物治疗评价【29页PPT课件】（第29页，发表于2022-06-24 19:14）

[2]神经精神疾病的生物化学诊断 临床生物化学检验课件（第47页，发表于2022-06-24 19:14）

[3]神经-肌肉疾病-47页精美ppt（第47页，发表于2022-06-24 19:14）

[4]神经肌肉促进技术-南京医科大学第一附属医院康复医学科-钱开林（第73页，发表于2022-06-24 19:14）

[5]神经病学周围神经疾病PPT课件（第97页，发表于2022-06-24 19:14）

[6]神经病学周围神经病与脊髓病巡诊PPT课件（第32页，发表于2022-06-24 19:14）

[7]神经病学中枢神经系统脱髓鞘病PPT课件（第67页，发表于2022-06-24 19:14）

[8]神经病学运动障碍病PPT课件（第65页，发表于2022-06-24 19:14）

[9]神经病学脱髓鞘疾病PPT课件（第31页，发表于2022-06-24 19:14）

[10]神经病学神经系统变性与遗传疾病PPT课件（第112页，发表于2022-06-24 19:14）

[11]神经病学帕金森病PPT课件（第29页，发表于2022-06-24 19:14）

[12]神经病学脑血管疾病PPT课件（第160页，发表于2022-06-24 19:14）

[13]神经病学脑梗死PPT课件（第24页，发表于2022-06-24 19:14）

[14]神经病学脊髓疾病PPT课件（第56页，发表于2022-06-24 19:14）

[15]神经病学多发性硬化PPT课件（第72页，发表于2022-06-24 19:14）

[16]神经病学痴呆PPT课件（第34页，发表于2022-06-24 19:14）

[17]神经病学motor neuron diseasePPT课件（第16页，发表于2022-06-24 19:14）

[18]神经病学Infections of Central Nervous SyetemPPT课件（第35页，发表于2022-06-24 19:14）

[19]神经病学hedachePPT课件（第16页，发表于2022-06-24 19:14）

[20]神经病学Demyelinating DiseasesPPT课件（第17页，发表于2022-06-24 19:14）