1、情况出院后饮食用药等注意事项以及是否定期随诊等进行沟通。三医患沟通的内容对患者的诊疗方案，医护人员要主动听取患者或家属的意见和建议，在不违背医疗原则的前提下，充分考虑患者或家属的意见二在诊疗过程中，医护人员应就疾病诊断主要治疗措施重要检查目的患者的病情及预后些治疗可能引起的严重后果药物不良反应手术方式手术并发症及防范措施医疗收费等与患者或家属进行沟通，听取患者或家属的意见和建议，解答提出的问题，争取患者和家属对诊疗过程密切配合三在诊疗中，医务人员要对患者机体状态进行充分的综合评估，科学预测推断疾病转归及预后，尊重患者的知情权，与患者或家属进行诊疗转归的详细沟通，使其对疾病发展有所了解。四医患沟通方式可根据实际情况采取床旁沟通分级沟通集中沟通出院回访等多种方式进行医患沟通二根据患者病情的轻重复杂程度以及预后可能，应由不同级别的医护人员及时沟通。如已经发生或有发生纠纷的趋向，要由主管副院长或科主任进行重点沟通三各病区要加强对患者的健康教育，坚持落实病员座谈会制度，每月至少组织次座谈会，与患者及家属进行集中沟通，并做好记录三各病区应建立出院患者回访记录本，采用预约复查电话信件等联系方式进行回访沟通，并做好记录。五医患沟通的方法如发现可能出现问题或纠纷的病人，应立即采取预防为主的方法，将其作为重点沟通对象，针对性地进行沟通。还应在早交班时，作为重要内容进行交班，使下班医护人员做到心中有数，并进步有的放矢地与患者沟通，消除患方心中疑惑二如责任医师与患者或家属沟通有困难或患者家属情绪激动时，应变换沟通者，即另换。
2、及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。三加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。病历中的首次病程记录术前谈话术前小结手术记录术后产后记录重要抢救记录特殊有创检查麻醉前谈话输血前谈话出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第助手书写，如第助手为进修医师，须由本院医师审查签名。平诊患者入院后，经治医师应及时查看患者询问病史书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在分钟内查看并处理患者，住院病历和首次病程记录原则上应在小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后小时内据实补记，并加以注明。新入院患者，小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，般患者每周应有次主任医师或副主任医师查房记录，并加以注明。重危患者的病程记录每天至少次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少天记录次病程记录。对病情稳定患者至少天记录次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少天记录次病程记录。各种化验单报告单配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程纪录，同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。四出院病历般应在天内归档，特殊病历如死亡病历典型教学病历归档时间不超过周，并及时报病案室登记备案。五加强病历安全保管，防止损坏丢失被盗等，复印病历时，应由医护人员护送或再病案室专人复印。六建立科室及个人病历书写质量。
3、定手术医师的分级。住院医师主治医师副主任医师主任医师三各级医师手术范围住院医师担当类手术的术者，二三类手术的助手。主治医师担当二类手术的术者，在副主任医师的帮助下，可担当三类手术的术者，四类手术的助手。副主任医师担当三类手术的术者，在主任医师的帮助下，可担当四类手术的术者。主任医师担当三四类手术的术者。四手术审批权限二类手术原则上经科室术前讨论，由科主任或科主任授权的科副主任审批。三四类手术及特殊手术须经科室认真进行术前讨论，经科主任签字后，报医疗服务部备案，必要时经院内会诊或报主管院领导审批。但在急诊或紧急情况下，为抢救患者生命，主管医师应当机立断，争分夺秒，积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。凡属下列之的可视作特殊手术手术可能导致毁容或致残的。同患者因并发症需再次手术的。高风险手术。本单位新开展的手术。无主患者可能引起或涉及司法纠纷的手术。被手术者系外宾，华侨，港澳台同胞，特殊人士等。外院医师来院参加手术者异地行医必须按中华人民共和国执业医师法有关规定办理相关手续。七术前讨论制度对重大疑难致残重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论。二术前讨论会由科主任主持，科内所有医师参加，手术医师护士长和责任护士必须参加。三讨论内容包括诊断及其依据手术适应证手术方式要点及注意事项手术可能发生的危险意外并发症及其预防措施是否履行了手术同意书签字手续需本院主管医师负责谈话签字麻醉方式的选择，手术室的配合要求术后注意事项，患者思想情况与要求等检查术前各项准备工作的完成情况。讨论情况记入病。
4、评价通报制度和奖罚机制。十三医患沟通制度为适应社会发展和新形势的要求，加强医务人员与患者的沟通，维护患者合法权益，防范医疗纠纷的发生，维护良好的医疗秩序，确保医疗安全，根据卫生部医院管理评价指南试行文件的要求，结合我院实际，制定本制度。在为患者提供医疗服务的同时，全院医务人员必须与患者或家属进行良好的沟通与交流。二医患沟通的时间门诊医师接诊时，应在规范接诊的基础上，就疾病诊疗的有关情况向患者或家属做必要的告知，争取患者或家属对诊疗的理解。必要时，将沟通的关键内容记录在门诊病历上，急诊科对遇有意外事故等情况无家属陪同的患者，应及早设法通知患者家属，并向医务科或行政总值班主管院领导汇报二病区医护人员接诊时，应与患者或家属进行有关疾病诊疗住院事项等方面加以沟通三住院患者的主管医师必须在患者入院后小时内急诊患者小时内与患者或患者的委托人监护人就疾病的初步诊断可能病因或诱因诊治原则进步检查内容饮食休息及注意事项等相关问题进行充分的交流和沟通，危重患者除应向家属告知病情外还应书写病危告知书，危重告知书中应有患者病情简要介绍拟采取的抢救措施及预后等内容，并有患方同意治疗的意见和签字四患者住院期间，医护人员在下列情况下必须与患者或家属及时沟通患者病情变化时有创检查及有风险处置前变更治疗方案时使用高值耗材植入材料前发生欠费且影响患者治疗时危急重症患者疾病变化时术前和术中改变术式时麻醉前应由麻醉师完成输血前贵重药品或副作用较大药品使用对医保合疗患者采用医保合疗以外的诊疗或药品前五患者出院时，医护人员应与患者或家属就诊疗。
5、患者姓名性别床号住院号门诊号。执行医嘱时要进行三查七对操作前操作中操作后对床号姓名药名剂量时间用法浓度。清点药品时和使用药品前，要检查质量标签失效期和批号，如不符合要求，不得使用。给药前，注意询问有无过敏史使用剧毒麻限药时要经过反复核对静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动裂缝给多种药物时，要注意配伍禁忌。输血时要严格三查八对制度见护理核心制度六查对制度确保输血安全。二手术室接患者时，要查对科别床号姓名年龄住院号性别诊断手术名称及手术部位左右。手术前，必须查对姓名诊断手术部位配血报告术前用药药物过敏试验结果麻醉方法及麻醉用药。凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前后清点所有敷料和器械数。手术取下的标本，应由巡回护士与手术者核对后，再填写病理检验送检。三药房配方时，查对处方的内容药物剂量配伍禁忌。发药时，查对药名规格剂量用法与处方内容是否相控制体系并定期开展工作。三级病历质量监控体系级质控小组由科主任病案委员主治医师以上职称的医师科护士长组成。负责本科室或本病区病历质量检查。二级质控部门为医政科质控办，负责对门诊病历运行病历存档病案每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。三级质控组织由院长或业务副院长及有经验责任心强的高级职称的医护技人员及主要业务管理部门负责人组成。每月进行次全院各科室病历质量的评价，特别是重视对兵力内涵质量的审查。二贯彻执行卫生部病历书写基本规范试行卫医发号医疗机构病历管理规定卫医发号及我省医疗文书规范与管理的各项要求，注重对新分配新调入医师。
6、，口头医嘱要求准确清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述遍。在抢救过程中要作到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后小时内据实补记，并加以说明。五抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。急救用品必须实行五定，即定数量定地点定人员管理定期消毒灭菌定期检查维修。六手术分级管理制度手术分类根据手术过程的复杂性和手术技术的要求，把手术分为四类类手术过程简单，手术技术难度低的简单小型手术。二类小型手术及手术过程不复杂，技术难度不大的中等手术三类中型手术及般大型手术四类疑难重症大手术及科研手术新开展手术多科联合手术。二手术医师分级所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。住院医师主治医师副主任医师主任医师三各级医师手术范围住院医师担当类手术的术者，二三类手术的助手。主治医师担当二类手术的术者，在副主任医师的帮助下，可担当三类手术的术者，四类手术的助手。副主任医师担当三类手术的术者，在主任医师的帮助下，可担当四类手术的术者。主任医师担当三四类手术的术者。四手术审批权限二类手术原则上经科室术前讨论，由科主任或科主任授权的科副主任审批。三四类手术及特殊手术须经科室认真进行术前讨论，经科主任签字后，报医疗服务部备案，必要时经院内会诊或报主管院领导审批。但在急诊或紧急情况下，为抢救患者生命，主管医师应当机立断，争分夺秒，积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。凡属下列之的可视作特殊手术手术可能。
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