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ppt 中医病历规范课件_中医病历书写基本 ㊣ 精品文档 值得下载

🔯 格式:PPT | ❒ 页数:70 页 | ⭐收藏:0人 | ✔ 可以修改 | @ 版权投诉 | ❤️ 我的浏览 | 上传时间:2022-06-24 20:06

《中医病历规范课件_中医病历书写基本》修改意见稿

1、以下这些语句存在若干问题,包括语法错误、标点使用不当、语句不通畅及信息不完整——“.....另页书写十四麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写,内容包括患者般情况术前特殊情况麻醉前用药术前诊断术中诊断手术方式及日期麻醉方式麻醉诱导及各项操作开始及结束时间麻醉期间用药名称方式及剂量麻醉期间特殊或突发情况及处理手术起止时间麻醉医师签名等。十五手术记录是指手术者书写的反映手术般情况手术经过术中发现及处理等情况的特殊记录,应当在术后小时内完成。特殊情况下由第助手书写时,应有手术者签名。手术记录应当另页书写,内容包括般项目患者姓名性别科别病房床位号住院病历号或病案号手术日期术前诊断术中诊断手术名称手术者及助手姓名麻醉方法手术经过术中出现的情况及处理等。十六手术安全核查记录是指由手术医师麻醉医师和巡回护士三方,在麻醉实施前手术开始前和病人离室前,共同对病人身份手术部位手术方式麻醉及手术风险手术使用物品清点等内容进行核对的记录,输血的病人还应对血型用血量进行核对......”

2、以下这些语句存在多处问题,具体涉及到语法误用、标点符号运用不当、句子表达不流畅以及信息表述不全面——“.....并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断手术名称术中或术后可能出现的并发症手术风险患者签署意见并签名经治医师和术者签名等。般不用签绝对,最后签署等另页书写第二十五条麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名性别年龄病案号科别术前诊断拟行手术方式拟行麻醉方式,患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况,麻醉中拟行的有创操作和监测,麻醉风险可能发生的并发症及意外情况,患者签署意见并签名麻醉医师签名并填写日期。另页书写第二十六条输血治疗知情同意书是指输血前,经治医师向患者告知输血的相关情况,并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名性别年龄科别病案号诊断输血指征拟输血成份输血前有关检查结果输血风险及可能产生的不良后果患者签署意见并签名医师签名并填写日期。第二十七条特殊检查特殊治疗同意书是指在实施特殊检查特殊治疗前......”

3、以下这些语句在语言表达上出现了多方面的问题,包括语法错误、标点符号使用不规范、句子结构不够流畅,以及内容阐述不够详尽和全面——“.....注此项很重要定要问,关系到病人的诊断用药五个人史,婚育史月经史,家族史。个人史记录出生地及长期居留地,生活习惯及有无烟酒药物等嗜好,职业与工作条件及有无工业毒物粉尘放射性物质接触史,有无冶游史。婚育史月经史婚姻状况结婚年龄配偶健康状况有无子女等。女性患者记录经带胎产史,初潮年龄行经期天数间隔天数末次月经时间或闭经年龄,月经量痛经及生育等情况。家族史父母兄弟姐妹健康状况,有无与患者类似疾病,有无家族遗传倾向的疾病。六中医望闻切诊应当记录神色形态语声气息舌象脉象等。注此点与西医病案书写不同西医人员不用书写七体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温脉搏呼吸血压,般情况皮肤粘膜,全身浅表淋巴结,头部及其器官,颈部,胸部胸廓肺部心脏血管,腹部肝脾等,直肠肛门,外生殖器,脊柱,四肢,神经系统等。属相应专科的内容在专科记录中书写如腹部情况四肢情况神经系统八专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况......”

4、以下这些语句该文档存在较明显的语言表达瑕疵,包括语法错误、标点符号使用不规范,句子结构不够顺畅,以及信息传达不充分,需要综合性的修订与完善——“.....首先标明记录时间,另起行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录,每天至少次,记录时间应当具体到分钟。对病重患者,至少天记录次病程记录。对病情稳定的患者,至少天记录次病程记录。日常病程记录应反映四诊情况及治法方药变化及其变化依据等。三级查房三上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情诊断鉴别诊断当前治疗措施疗效的分析及下步诊疗意见等的记录。主治医师首次查房记录应当于患者入院小时内完成。内容包括查房医师的姓名专业技术职务补充的病史和体征理法方药分析诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定,内容包括查房医师的姓名专业技术职务对病情的分析和诊疗意见等。科主任或意见及主持人小结意见讨论日期记录者的签名等。十三麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前,由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页,也可在病程中记录。内容包括姓名性别年龄科别病案号......”

5、以下这些语句存在多种问题,包括语法错误、不规范的标点符号使用、句子结构不够清晰流畅,以及信息传达不够完整详尽——“.....属可复印内容,应另页书写。二十死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录,应当在患者死亡后小时内完成。内容包括入院日期死亡时间入院情况入院诊断诊疗经过重点记录病情演变抢救经过死亡原因死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。另页书写二十二死亡病例讨论记录是指在患者死亡周内,由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持,对死亡病例进行讨论分析的记录。内容包括讨论日期主持人及参加人员姓名专业技术职务具体讨论意见及主持人小结意见记录者的签名等。二十三病重病危患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重病危患者住院期间护理过程的客观记录。病重病危患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名科别住院病历号或病案号床位号页码记录日期和时间出入液量体温脉搏呼吸血压等病情观察护理措施和效果护士签名等。记录时间应当具体到分钟。采取中医护理措施应当体现辨证施护。第二十四条手术同意书是指手术前......”

6、以下这些语句存在多方面的问题亟需改进,具体而言:标点符号运用不当,句子结构条理性不足导致流畅度欠佳,存在语法误用情况,且在内容表述上缺乏完整性。——“.....在手术室另页填写十七手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液器械敷料等的记录,应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写,内容包括患者姓名住院病历号或病案号手术日期手术名称术中所用各种器械和敷料数量的清点核对巡回护士和手术器械护士签名等。巡回护士负责十八术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间术中诊断麻醉方式手术方式手术简要经过术后处理措施术后应当特别注意观察的事项等。十九麻醉术后访视记录是指麻醉实施后,由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页,也可在病程中记录。内容包括姓名性别年龄科别病案号,患者般情况麻醉恢复情况清醒时间术后医嘱是否拔除气管插管等,如有特殊情况应详细记录,麻醉医师签字并填写日期。另页书写二十出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结,应当在患者出院后小时内完成......”

7、以下这些语句存在标点错误、句法不清、语法失误和内容缺失等问题,需改进——“.....第二十二条患者入院不足小时死亡的,可以书写小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名性别年龄职业入院时间死亡时间主诉入院情况入院诊断诊疗经过抢救经过死亡原因死亡诊断,医师签名等。第二十三条病程记录是指继入院记录之后,对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况及证候演变情况重要的辅助检查结果及临床意义上级医师查房意见会诊意见医师分析讨论意见所采取的诊疗措施及效果医嘱更改及理由向患者及其近亲属告知的重要事项等。医保审核病历,法庭质证中的证据中医方药记录格式参照中药饮片处方相关规定执行。首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第次病程记录,应当在患者入院小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点拟诊讨论诊断依据及鉴别诊断诊疗计划等。病例特点拟诊讨论诊断依据及鉴别诊断诊疗计划体现诊断过程二日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性连续性记录。由经治医师书写,也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写,但应有经治医师签名......”

8、以下文段存在较多缺陷,具体而言:语法误用情况较多,标点符号使用不规范,影响文本断句理解;句子结构与表达缺乏流畅性,阅读体验受影响——“.....应分类按检查时间顺序记录检查结果,如系在其他医疗机构所作检查,应当写明该机构名称时间及检查号。十初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况,综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时,应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。不能写为入院诊断初步印象等格式如下初步诊断脑梗塞冠心病补充诊断高脂血症刘书杰白亚楠糖尿病签名刘书杰年月日与病程记录直十书写入院记录的医师签名如果是助理医师必须有执业医师在前面签名格式执业医师助理医师上级医师第二十条再次或多次入院记录,是指患者因同种疾病再次或多次住入同医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状或体征及持续时间现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结,然后再书写本次入院的现病史。第二十条患者入院不足小时出院的,可以书写小时内入出院记录。内容包括患者姓名性别年龄职业入院时间出院时间主诉入院情况入院诊断诊疗经过出院情况出院诊断出院医嘱......”

9、以下这些语句存在多方面瑕疵,具体表现在:语法结构错误频现,标点符号运用失当,句子表达欠流畅,以及信息阐述不够周全,影响了整体的可读性和准确性——“.....并由患者签署是否同意检查治疗的医学文书。内容包括特殊检查特殊治疗项目名称目的可能出现的并发症及风险患者签名医师签名等。另页书写第二十八条病危重通知书是指因患者病情危重时,由经治医师或值班医师向患者家属告知病情,并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名性别年龄科别,目前诊断及病情危重情况,患方签名医师签名并填写日期。式三份,份交患方保存,另份归病历中保存。同时上报医务科份第二十九条医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。长期医嘱单内容包括患者姓名科别住院病历号或病案号页码起始日期和时间长期医嘱内容停止日期和时间医师签名执行时间执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间临时医嘱内容医师签名执行时间执行护士签名等。医嘱内容及起始停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确清楚,每项医嘱应当只包含个内容,并注明下达时间,应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时,应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。般情况下,医师不得下达口头医嘱......”

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