1、术后心绞痛•系不稳定性心绞痛•应按前述方案治疗和急救再梗塞或梗塞延展•不管是原部位，还是非原部位，只要胸痛伴段，都应首先给予再灌注治疗包括溶栓治疗或急诊。心内科常见急诊的诊断与处置心脏急症的早期识别与处理涉及心脏急救的学科•门新兴学科，不仅，且跨多专科•涉及医院急诊，且延伸院前现场急救•不仅要急诊抢救，还需危重病症的监护。•构成个院前急救院内急诊和危重病监护的完整急诊医疗体系。中美国五种最常见死亡原因年统计中国美国心脑血管疾病心脑血管疾病癌症各类肿瘤癌症各类肿瘤意外伤害意外伤害肺炎自杀每年死于心血管疾病的人数其它心血管疾病,总共死亡人数,突然心脏骤停,心脏性猝死的严重状况每天人发生猝死，任何时间任何地点任何人急性心肌梗死的急救和治疗酒泉市人民医院心内科急性冠脉综合征概述•定义指急性心肌缺血引起的组临床症状。•包括段抬高与压低，波与非波不稳定型心绞痛•现代冠心病由于临床治疗的需要，分为急性冠脉综合征稳定型心绞痛急性心肌梗塞•是指因持续和严重的心肌缺血所致的心肌急性坏死•病理基础斑块破裂血栓形成致冠状动脉急性闭塞•及时诊断是正确治疗的基础•诊断典型的临床表现动态演变有任何个均可心肌酶异常确诊急性心肌梗塞•因此，持续胸痛,伴出汗恶心呕吐面色苍白，含不缓解，前壁下壁导联或即可确诊。不必等待酶学结果。•只有临床症状不典型，或改变难以判断时，方依赖酶学的支持来确诊。的特殊表现•以心衰为首发表现急性肺水肿•以晕厥为首发表现伴大汗面色苍白•以心源性休克为首发表现伴•以上腹痛为首发表现伴恶心呕吐大汗淋漓的鉴别诊断•主动脉夹层动脉瘤胸痛剧烈，无变化•心绞痛胸痛•急性肺栓塞•气胸可鉴别•心包炎心肌炎广泛上抬•急腹症有。
2、溶栓和的优点，使再通率,级血流率•研究开通率造影挽救性级直接血流率•研究患者溶栓者行介入治疗，成功率急诊支架优点•冠脉再通率高，约•级血流率高达•再闭率很低•无出血并发症•禁忌证很少。缺点•需要定条件设备和组专业人员•难以普及到基层医院。药物治疗•硝酸酯•受体阻滞剂无禁忌症者均必须使用••抗血小板抗凝•镁制剂钙拮抗剂必要时使用•可用可不用，最好不用•降脂药硝酸酯•单硝等•小时，同时用口服制剂•抗心肌缺血缩小梗塞面积保护心功能•室壁张力，抑制左室扩大和重构，预防心衰发生•是的必用药物之•副作用头胀头痛和低血压，时易发生。受体阻滞剂•乐克氨酰心胺博苏等•使和心肌耗氧量•能缩小梗塞面积•阻滞儿茶酚胺的作用，抗室性心律失常•改善血液动力学和心功能，抑制左室扩大和重构,改善预后•无禁忌症，必须使用，可口服或•副作用窦缓使心衰加重。•包括卡托普利依那普利雷米普利等“普利”类•抑制循环和组织中的系统活性•扩血管降低心脏后负荷改善血液动力学和心功能•有效预防后的左室扩张和重构，预防心衰发生•大规模的临床试验均证明，能改善患者的预后•无禁忌症者，必须使用，且易早期用•用量宜从小到大，渐增加到目的剂量，小剂量有效，大剂量更好•副作用低血压咳嗽和肾功能损害，停药即好血管紧张素受体拮抗剂•即“沙坦”类，包括氯沙坦缬沙坦等系列“沙坦”类药物。•血管紧张素受体阻滞剂•在受体水平阻断的作用•能完全阻断系统包括经典和非经典途径•无咳嗽副作用•临床上可作为的替代品，用于不能耐受患者的治疗钙拮抗剂•硝苯地平在时禁用，可反射，增加死亡率•特殊情况下，如冠脉反复痉挛，可用合心爽镁制剂•在老年不能溶栓或溶栓治疗未通者应用，能。
3、，必要时还可用•对再闭者可再溶。溶栓方案朱文玲等，中华心血管病杂志•万•溶前般准备同上，肝素•，•输毕立即给肝素小时维持左右•改皮下肝素否•溶栓小时起用肝素天，同时服天，然后改，终身服药。•溶栓后监测和出凝血指标•再通率约。方案高润霖等，中华心血管病杂志•万静点完毕•溶栓开始后小时内每做份密切观察患者胸痛变化捕捉冠脉再通的征象观察神志变化和出血倾向。•小时内定时测和，看酶峰提前与激酶，上海•其它如茴香酰化纤溶酶原链激酶激活剂复合物溶栓治疗方案国家攻关溶栓方案•溶前口服，记录基础，化验血八项电解质，肝功能和心肌酶学，并避免肌注药物或脑血管病发作史•两周内做过大手术或长时间心肺复苏者•严重疾病如肿瘤，严重肝肾功能损害者。溶栓剂•基因重组组织型纤溶酶原激活物•尿激酶•链激酶•重组链未恢复者•年龄岁•发病小时•无溶栓禁忌证者。禁忌证出血并发症•出血倾向和凝血功能障碍者•胃肠道呼吸道和泌尿系有活动性出血者•不能控制的高血压•半年内人员•基层医院也可开展•再通率可达。溶栓治疗缺点•有禁忌证•级血流低•再闭塞率高，约•出血并发症，颅内出血。适应证•伴段上抬持续,含治疗和急诊支架植入•国内条件不具备，国外也没有大量开展，目前，可试用于不能介入治疗的左主干闭塞引起的心源性休克。溶栓治疗优点•国内已普及和推广•方便，不需特殊的仪器设备和专业•能挽救缺血心肌缩小梗塞面积改善血液动力学•能保护心功能，预防心室扩大和重塑，预防心衰发生•降低住院病死率，并改善长期预后•是波型最最重要的急救措施，而且开始越早越好•主要包括溶栓氧量，止痛缩小梗塞面积阻滞儿茶酚胺的不良作用，抗心律失常，抑制重构副作用窦缓和诱发心衰。再灌注治疗•。
4、亡率•对并发室性心律失常者可用。•理论上对稳定心电有益•对未溶栓或溶栓未通的患者，可能有害，因为大量液体可导致容量负荷增加，促进左室重构和扩大，产生心衰•对已再灌注的患者有益与否，待临床试验验证•目前，不应常规应用，研究应用时，也应严格控制液体入量，否则可能有害。•心衰的治疗措施•强心用于上述仍不能控制的心衰，受体激动剂多巴胺多巴酚丁胺磷酸二酯酶抑制剂氨力农米力农可试用。•心衰的治疗措施•其它严格控制入量，或吸纯氧都不能纠正的低氧血症，提示肺水肿极重或，胸片可显示侧或双侧“大白肺”，应给予气管插管和呼吸机辅助呼吸。•血液超滤对肾衰无尿者可使用。心源性休克•多见于不同部位的第二次大面积早期，或见于首次大面积发生心衰后发展而来，以及大面积缺血反复发作的结果•死亡率高达•原因是大面积心肌缺血或坏死，•血液动力学属型，即•治则是升压和组织灌注和降低。心源性休克用药•升压药多巴胺维持血压，是维持生命的前提，必要时可静推，可重复，偶而需要使用超大剂量如，方能维持血压•扩血管首选硝普钠，也可用，应从小剂量开始，，可和，降低，增加组织灌注。临床上能观察到心源性休克患者用上硝普钠后，血压回升，脉搏变得有力，末梢微循环大大改善，酸中毒得以纠正心源性休克•可和，增加冠脉灌注，从而可改善或稳定血液动力学。•般用于或手术前的辅助。本身不能改善心源性休克的预后。急诊或溶栓治疗•若能使有效再通，可使病死率降低至。机械并发症•包括心室游离壁破裂室间隔穿孔和乳头肌断裂•表现为突然严重心衰甚至休克或心衰突然加重，出现心源性休克左室游离壁破裂者表现为突然死亡，伴电机械分离•可闻及新出现的心脏杂音•应在多巴胺下行修补。
5、禁忌证出血并发症•出血倾向和凝血功能障碍者•胃肠道呼吸道和泌尿系有活动性出血者•不能控制的高血压•半年内或脑血管病发作史•两周内做过大手术或长时间心肺复苏者•严重疾病如肿瘤，严重肝肾功能损害者。溶栓剂•基因重组组织型纤溶酶原激活物•尿激酶•链激酶•重组链激酶，上海•其它如茴香酰化纤溶酶原链激酶激活剂复合物溶栓治疗方案国家攻关溶栓方案•溶前口服，记录基础，化验血八项电解质，肝功能和心肌酶学，并避免肌注药物•万静点完毕•溶栓开始后小时内每做份密切观察患者胸痛变化捕捉冠脉再通的征象观察神志变化和出血倾向。•小时内定时测和，看酶峰提前与否•溶栓小时起用肝素天，同时服天，然后改，终身服药。•溶栓后监测和出凝血指标•再通率约。方案高润霖等，中华心血管病杂志•溶前般准备同上，肝素•，•输毕立即给肝素小时维持左右•改皮下肝素天•术中注意事项和观察指标同上•溶后多能再通，再通率达•用量小效果好，必要时还可用•对再闭者可再溶。溶栓方案朱文玲等，中华心血管病杂志•万••溶后测倍正常值用肝素,否则不用•再通率•过敏反应寒颤发烧和皮疹等，无休克，低血压下壁多，需处理。冠脉再通的判断•胸痛明显减轻或缓解•上抬的段在内回复以上•出现再灌注心律失常,加速性室性自主心律严重心动过缓和，经处理都能恢复•酶峰提前前移到小时内并发症•出血皮肤粘膜穿刺点血尿有上消化道出血，颅内出血•过敏常见，寒颤发烧支气管哮喘和皮疹•低血压多见，也可能是下后壁的再灌注所致。溶栓治疗中的特殊问题•时间窗，只要有胸痛，即应溶栓，因发病时间不定是完全闭塞的时间•同部位再梗塞只要胸痛，也要溶栓，因有大量存活心肌•老年人溶栓岁对高危患者如广联合疗法•结合。
6、低•无出血并发症•禁忌证很少岁对高危患者如广联合疗法•结合溶栓和的优点，使再通率,级血流率•研究开通率造影挽救性级灌注所致。溶栓治疗中的特殊问题•时间窗，只要有胸痛，即应溶栓，因发病时间不定是完全闭塞的时间•同部位再梗塞只要胸痛，也要溶栓，因有大量存活心肌•老年人溶栓前移到小时内并发症•出血皮肤粘膜穿刺点血尿有上消化道出血，颅内出血•过敏常见，寒颤发烧支气管哮喘和皮疹•低血压多见，也可能是下后壁的再判断•胸痛明显减轻或缓解•上抬的段在内回复以上•出现再灌注心律失常,加速性室性自主心律严重心动过缓和，经处理都能恢复•酶峰提前••溶后测倍正常值用肝素,否则不用•再通率•过敏反应寒颤发烧和皮疹等，无休克，低血压下壁多，需处理。冠脉再通的天•术中注意事项和观察指标同上•溶后多能再通，再通率达•用量小效果好，必要时还可用•对再闭者可再溶。溶栓方案朱文玲等，中华心血管病杂志•万•溶前般准备同上，肝素•，•输毕立即给肝素小时维持左右•改皮下肝素否•溶栓小时起用肝素天，同时服天，然后改，终身服药。•溶栓后监测和出凝血指标•再通率约。方案高润霖等，中华心血管病杂志•万静点完毕•溶栓开始后小时内每做份密切观察患者胸痛变化捕捉冠脉再通的征象观察神志变化和出血倾向。•小时内定时测和，看酶峰提前与激酶，上海•其它如茴香酰化纤溶酶原链激酶激活剂复合物溶栓治疗方案国家攻关溶栓方案•溶前口服，记录基础，化验血八项电解质，肝功能和心肌酶学，并避免肌注药物或脑血管病发作史•两周内做过大手术或长时间心肺复苏者•严重疾病如肿瘤，严重肝肾功能损害者。溶栓剂•基因重组组织型纤溶酶原激活物•尿激酶•链激酶•重组链未恢复者•年龄岁•发病。
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13心内科常见急诊的诊断与处置文档