1、，正确做出鉴别诊断。•饮食睡眠二便体重变化。三既往史有无慢性病史及传染病史四个人史有无烟酒嗜好及不良生活习惯五家族史有无慢性病家族史全科诊疗记录客观资料是医生在诊疗过程中获得病例资料。包括体检体征实验室检查线等，心理行为测量结果患者态度行为等。中医望舌闻声音嗅气味切脉实验室检查常规检查血生化血钾血糖血脂血清尿酸血清肌酐尿液分析尿蛋白尿微量白蛋白心电图眼底推荐检查超声心动颈动脉超声全科诊疗记录•评估•诊断•鉴别诊断•存在健康问题及问题程度及预后全科诊疗记录•计划每个问题都应有相对应计划！！对问题处理计划进步诊断计划进步检查项目治疗计划药物记录西医具体用药剂量和用法记录中医治法方药非药物饮食起居宜忌行为干预计划健康教育指导注意事项等。管理级别随诊要求。管理级别规范管理般管理规范管理每年提供至少次“面对面”随访并记录每年至少次较全面检查年度评估般管理每年要提供至少次“面对面”随访，记录血压值血糖值。平均每个季度次服务对象辖区内岁及以上原发性高血压患者高血压高危人群。辖区内岁及以上型糖尿病患者糖尿病高危人群。辖区内所有慢性稳定性心绞痛经皮冠状动脉介入治疗术后和冠状动脉旁路移植术后患者。辖区内岁以上具有脑卒中危险因素高危人群和脑卒中患者。全科诊疗记录随访随访方式随访要求病情平稳血压血糖达标病情变化第次调整治疗方案，周内必须随访次仍未达标或发现并发症建议转诊，周内主动随访。记录于随访记录表应详细记录于全科诊疗记录随访内容•症状体征不同疾病各自特点辅助检查生活方式指导用药情。

2、能互相取代。有病情变化或临时事件发生时应详细记录于全科诊疗记录中。随访记录顺序•简单明了重点检查项目过程评估下步治疗检查等连续性管理！病情变化时应详细记录年度评估表用于已管理患者本年度个体管理评估下年度管理计划用于初次管理患者注明首次评估根据患者提供信息对依从性等进行判断，暂不进行管理效果评价个体管理效果年度评估指标患者依从性主要指标血压血糖控制情况，其它各项辅助检查指标情况是否出现并发症或又加重可改变危险因素控制达到预定指标情况。体重膳食习惯运动效果吸烟饮酒注意!!•不仅要求糖化血红蛋白达标，还要注意空腹血糖达标•避免大幅度血糖波动，防止低血糖发生，尤其老年人•老年人收缩压与舒张压。舒张压般不低于。群体管理效果年度评估指标病患者健康管理率病患者规范管理率管理人群血压血糖控制率冠心病脑卒中事件率其它国家基本公共卫生服务规范电图眼底推荐检查超声心动颈动脉超声全科诊疗记录•评估•诊断•鉴别诊断•存在健康问题及问题程度及预后全科诊疗记录•计划每个问题都应有相对应计划！！对问题处理计划进步诊断计划进步检查项目治疗计划药物记录西医具体用药剂量和用法记录中医治法方药非药物饮食起居宜忌行为干预计划健康教育指导注意事项等。管理级别随诊要求。管理级别规范管理般管理规范管理每年提供至少次“面对面”随访并记录每年至少次较全面检查年度评估般管理每年要提供至少次“面对面”随访，记录血压值血糖值。平均每个季度次服务对象辖区内岁及以上原发性高血压患者高血压高危人群。辖区内岁及以上型糖尿病患。

3、理中随访表与全科诊疗随诊记录功能是不能互相取代。有病情变化或临时事件发生时应详细记录于全科诊疗电图眼底推荐检查超声心动颈动脉超声全科诊疗记录•评估•诊断•鉴别诊断•存在健康问题及问题程度及预后全科诊疗记录•计划每个问题都应有相对应计划！！对问题处理计划进步诊断计划进步检查项目治疗计划药物记录西医具体用药剂量和用法记录中医治法方药非药物饮食起居宜忌行为干预计划健康教育指导注意事项等。管理级别随诊要求。管理级别规范管理般管理规范管理每年提供至少次“面对面”随访并记录每年至少次较全面检查年度评估般管理每年要提供至少次“面对面”随访，记录血压值血糖值。平均每个季度次服务对象辖区内岁及以上原发性高血压患者高血压高危人群。辖区内岁及以上型糖尿病患者糖尿病高危人群。辖区内所有慢性稳定性心绞痛经皮冠状动脉介入治疗术后和冠状动脉旁路移植术后患者。辖区内岁以上具有脑卒中危险因素高危人群和脑卒中患者。全科诊疗记录随访随访方式随访要求病情平稳血压血糖达标病情变化第次调整治疗方案，周内必须随访次仍未达标或发现并发症建议转诊，周内主动随访。记录于随访记录表应详细记录于全科诊疗记录随访内容•症状体征不同疾病各自特点辅助检查生活方式指导用药情况服药依从性药物不良反应转诊预约下次随诊时间辅助检查•目早期发现并发症，早期治疗。•原则至少每年全面体检次，根据检查结果增加复查次数，必要时转诊。•内容观测病情是否进展重要指标血糖血脂肾功肝功尿检尿微量白蛋白心电图眼底糖尿病人查空腹餐后糖化血红蛋白辅助检。

4、糖尿病高危人群。辖区内所有慢性稳定性心绞痛经皮冠状动脉介入治疗术后和冠状动慢性病患者健康诊疗档案首次就诊排除危急情况病史采集全科诊疗记录首次评估年初度评估表鉴别急危重症！！!所有患者在首诊随访管理时均应评估是否存在危急症状！无急危重症诊断明确的慢性病首次发现的病史采集首诊•全科诊疗记录主观资料由求医者提供的主诉症状病人对不适的主观感觉。中医问诊主诉以症状体征持续时间不要出现疾病的名称，如糖尿病高血压如无法用症状描述的可写疾病名称。慢性病患者健康诊疗档案首次就诊排除危急情况病史采集全科诊疗记录首次评估年初度评估表鉴别急危重症！！!所有患者在首诊随访管理时均应评估是否存在危急症状！无急危重症诊断明确慢性病首次发现病史采集首诊•全科诊疗记录主观资料由求医者提供主诉症状病人对不适主观感觉。中医问诊主诉以症状体征持续时间不要出现疾病名称，如糖尿病高血压如无法用症状描述可写疾病名称。可写成发现血压增高年发现血糖增高年冠脉支架术后年或间断头晕年间断胸闷年多尿年主诉应简明精炼，每项不多于字。主诉多于项，患有多种慢性病，则按发生先后次序列出，并记录每个症状持续时间。格式为按照时间顺序写成问题，问题二等，如问题间断头晕年，加重天，问题二冠脉支架术后年二现病史患者症状诱因伴随症状如有无诱因出现头晕头痛“三多少”胸闷胸痛诊疗过程包括确诊医院，作过何种检查，检查结果，治疗效果。如血压血糖最高水平既往用药情况药物名称剂量效果有无副作用是否规律用药病情有无好转。•病程中，患者伴随有无其他症。

5、法方药非药物饮食起居宜忌行为干预计划健康教育指导注意事项等。管理级别随诊要求。管理级别规范管理般管理规范管理每年提供至少次“面对面”随访并记录每年至少次较全面检查年度评估般管理每年要提供至少次“面对面”随访，记录血压值血糖值。平均每个季度次服务对象辖区内岁及以上原发性高血压患者高血压高危人群。辖区内岁及以上型糖尿病患者糖尿病高危人群。辖区内所有慢性稳定性心绞痛经皮冠状动脉介入治疗术后和冠状动脉旁路移植术后患者。辖区内岁以上具有脑卒中危险因素高危人群和脑卒中患者。全科诊疗记录随访随访方式随访要求病情平稳血压血糖达标病情变化第次调整治疗方案，周内必须随访次仍未达标或发现并发症建议转诊，周内主动随访。记录于随访记录表应详细记录于全科诊疗记录随访内容•症状体征不同疾病各自特点辅助检查生活方式指导用药情况服药依从性药物不良反应转诊预约下次随诊时间辅助检查•目早期发现并发症，早期治疗。•原则至少每年全面体检次，根据检查结果增加复查次数，必要时转诊。•内容观测病情是否进展重要指标血糖血脂肾功肝功尿检尿微量白蛋白心电图眼底糖尿病人查空腹餐后糖化血红蛋白辅助检查•调脂治疗检测血脂初次调脂药物治疗，调脂药物治疗后周复查次，以后个月复查次。检测肝功肌酶调脂药物治疗前基线，周复查次，以后需要时。随访记录形式•电子版随访记录表随访表•优点简单方便不易漏项有利于各项指标连续观测及横向对比不足病情变化时不能提供变化原因分析不能提供医生调整方案思考在慢性病管理中随访表与全科诊疗随诊记录功能是。

6、于随访记录表应详细记录于全科诊疗记录随访内容•症状体征不同疾病各自特点辅助检查生活方式指导用药情况服药依从性药物不良反应转诊预约下次随诊时间辅助检查•目早期发现并发症，早期治疗。•原则至少每年全面体检次，根据检查结果增加复查次数，必要时转诊。•内容观测病情是否进展重要指标血糖血脂肾功肝功尿检尿微量白蛋白心电图眼底糖尿病人查空腹餐后糖化血红蛋白辅助检查•调脂治疗检测血脂初次调脂药物治疗，调脂药物治疗后周复查次，以后个月复查次。检测肝功肌酶调脂药物治疗前基线，周复查次，以后需要时。随访记录形式•电子版随访记录表随访表•优点简单方便不易漏项有利于各项指标连续观测及横向对比不足病情变化时不能提供变化原因分析不能提供医生调整方案思考在慢性病管理中随访表与全科诊疗随诊记录功能是不能互相取代。有病情变化或临时事件发生时应详细记录于全科诊疗电图眼底推荐检查超声心动颈动脉超声全科诊疗记录•评估•诊断•鉴别诊断•存在健康问题及问题程度及预后全科诊疗记录•计划每个问题都应有相对应计划！！对问题处理计划进步诊断计划进步检查项目治疗计划药物记录西医具体用药剂量和用法记录中医治法方药非药物饮食起居宜忌行为干预计划健康教育指导注意事项等。管理级别随诊要求。管理级别规范管理般管理规范管理每年提供至少次“面对面”随访并记录每年至少次较全面检查年度评估般管理每年要提供至少次“面对面”随访，记录血压值血糖值。平均每个季度次服务对象辖区内岁及以上原发性高血压患者高血压高危人群。辖区内岁及以上型糖尿病。

参考资料：

[1]《语文园地八》三年级精版PPT（24页） 编号37（第24页，发表于2022-06-25 00:04）

[2]《语文园地八》三年级精版PPT（24页） 编号35（第24页，发表于2022-06-25 00:04）

[3]《语文园地八》三年级精版PPT（24页） 编号54（第24页，发表于2022-06-25 00:04）

[4]《语文园地八》三年级精版PPT（24页） 编号54（第24页，发表于2022-06-25 00:04）

[5]《火烧云》语文课件PPT（精） 编号37（第33页，发表于2022-06-25 00:04）

[6]《火烧云》语文课件PPT（精） 编号34（第33页，发表于2022-06-25 00:04）

[7]《火烧云》语文课件PPT（精） 编号41（第33页，发表于2022-06-25 00:04）

[8]《火烧云》语文课件PPT（精） 编号40（第33页，发表于2022-06-25 00:04）

[9]《火烧云》语文课件PPT（精） 编号45（第33页，发表于2022-06-25 00:04）

[10]《火烧云》语文课件PPT（精） 编号40（第33页，发表于2022-06-25 00:04）

[11]《火烧云》语文课件PPT（精） 编号38（第33页，发表于2022-06-25 00:04）

[12]《火烧云》语文课件PPT（精） 编号39（第33页，发表于2022-06-25 00:04）

[13]《火烧云》语文课件PPT（精） 编号42（第33页，发表于2022-06-25 00:04）

[14]《火烧云》语文课件PPT（精） 编号36（第33页，发表于2022-06-25 00:04）

[15]《肥皂泡》精版PPT课件（精品） 编号43（第32页，发表于2022-06-25 00:04）

[16]《肥皂泡》精版PPT课件（精品） 编号38（第32页，发表于2022-06-25 00:04）

[17]《肥皂泡》精版PPT课件（精品） 编号40（第32页，发表于2022-06-25 00:04）

[18]《肥皂泡》精版PPT课件（精品） 编号39（第32页，发表于2022-06-25 00:04）

[19]《肥皂泡》精版PPT课件（精品） 编号48（第32页，发表于2022-06-25 00:04）

[20]《肥皂泡》精版PPT课件（精品） 编号46（第32页，发表于2022-06-25 00:04）