1、甲方盖章乙方负责人签字盖章 甲方负责人签字 见证单位盖章乡镇办卫生院社区卫生服务中心树木， 给人以清新舒适的感觉。 我村卫生室占地面积平方米，建筑面积为平方米。 有能力承担民事责任，没有违反有关法律法规和规章 制度，没有被吊销过医疗机构执业许可证。 医疗机构管理条例实施细则第十二条之规定有下列情形 之的，不得申请设置医疗机构 不能独立承担民事责任的单位 二正在服刑或者不具有完全民事行为能力的个人 三医疗机构在职因病退职或者停薪留职的医务人员 四发生二级以上医疗事故未满五年的医务人员。
2、担民事责任的单位 二正在服刑或者不具有完全民事行为能力的个人 三医疗机构在职因病退职或者停薪留职的医务人员 四发生二级以上医疗事故未满五年的医务人员 五因违反有关法律法规和规章，已被吊销执业证书的医务人员 六被吊销医疗机构执业许可证的医疗机构法定代表 人。或者主要负责人 七省自治区直辖市政府卫生行政部门规定的其他情 形。 有前款第二三四五六项所列情形之 者，不得充任医疗机构的法定代表人或者主要负 见证单位盖章乡镇办政府 年月日 花石乡张寨村卫生室平面图北↑ 申请单位花石乡荆山岭委员会，全村个自然村，七 个村民小组。。
3、 禹州市花石乡荆山岭村委会 年月日 医疗机构法定代表人签字表 姓名职务 人事关系 所在单位 电话 工作单位 地址 电话 家庭住址电话 签 字 年月日 人事关系 所在单位 年月日 身份证复印件 血压患病率占，糖尿病占。 我村医疗机构名称为荆山岭村卫生室，地址在本村原小学校 园内，以村卫生室为主要诊疗地点，诊疗科目为般医疗服务和 预防保健，本人为主要责任人，配有消毒设备。 该村卫生室服务半径与其他医疗服务机构没有影响本医疗 核准通过，归档资料。 未。
4、任该卫生所负贡人。 聘任证明 张国义，男，岁，身份证号， 被聘任为我村委会卫生室负责人。 特此证明 禹州市花石乡荆高效合理使用固定资产，村卫 生室业务用房及各项设施不得擅自作为家庭生活及其他方 式使用。如违规或损坏上级投入的资产，由乙方负责赔偿， 甲方履行监督职责。 第八条本协议自双方签字盖章之日起生效，协议生 效后，任何方不得随意变更。如必须变更或有其他未尽事 宜时，须经双方协商签订补充协议，作为本协议的附件执行， 与本协议具有同等效力。 第九条本协议式五份，甲乙双方及见证单位各执 份，市卫生局留存份。 。
5、经允许，请勿外传,机构的污水管道排出，污物集中消毒销毁，有固定厕所。 本医疗机构有通讯电话，供电正常，备有水管和消防设施。 二选址 选址依据根据我村人口分布，中间人口多，水电 通讯交通等相应比较好的场所。 选址地区环境优雅空气清新场面宽广，有花草法律法规和规章，已被吊销执业证书的医务人员 六被吊销医疗机构执业许可证的医疗机构法定代表 人。或者主要负责人 七省自治区直辖市政府卫生行政部门规定的其他情 形。 有前款第二三四五六项所列情形之 者，不得充任医疗机构的法定代表人或者主要负责人。 本卫生所负责人无违反医疗机构管理条例实施细则第十 二条之规定。可以。
6、 申请人张国义，男，岁，年月在北京军区 部队二中队当卫生员，年月退伍还乡后在本村当村医至 今。本人有市卫生局年月日颁发的赤脚医生证赤医 证号第号，年月日颁发的乡村医生执业证 书，编号，身份证号， 所在地区人口人，该村居属山地，土地贫瘠，村民靠农业和 外出打工为经济收入，但在政府部门的优惠政策下将来定会得 到提高。 我村村民健康状况般，高负责人。 本卫生所负责人无违反医疗机构管理条例实施细则第十 二条之规定。可以担任该卫生所负贡人。 聘任证明 张国义，男，岁，身份证号， 被聘任为我村委会卫生室负责人。 特此证明 。
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（定稿）申请设置医疗机构项目立项申报材料（完整版）
