1、室血液透析室导管室临床检验部门和消毒供应室等医务人员严格执行无菌技术操作消毒隔离工作制度手卫生规范医院感染管理与持续改进加强医院污水与污物管理按规定可以重复使用的医疗器械，应当进行严格的消毒或灭菌消毒药械及次性使用医疗用品管理合理使用抗菌药物，开展耐药菌株监测医务人员职业暴露的防护依据卫生部文件•年医院感染管理规范试行•年医院感染诊断标准•年消毒技术规范•年医疗废物管理条例•年医疗卫生机构医疗废物管理办法依据•年内镜清洗消毒规范•年加强口腔诊疗器械消毒工作的通知•年医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则试行•年抗菌药物临床应用指导原则•年传染病防治法•年医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操•作规范组织管理三级感染管理网络医院感染管理委员会组成会议记录重点是整改措施的落实情况医院感染管理科办公室或挂靠人员构成数量科室医院感染管理小组及监测员组成会议培训。

2、点部门培训新职工培训感染监测•医院感染率三级二级•类切口感染率•医院感染漏报率•目标性监测•调研科研重点部门个重点部门感染性疾病科重症监护室新生儿病房产房手术室口腔科检验科内镜室导管室透析室供应室按医院感染管理规范试行及相关规范要求医疗废物•包装物黄色塑料袋锐器盒•掌握收集原则•专人管理交接登记•个人防护医务人员职业暴露防护•制度预案措施•登记处理追踪•培训防护紧急处理•专项经费抗感染药物合理使用情况•制定本院的制度指南•定期检查分析•开展抗菌药物耐药性监测•消毒药械及次性医疗用品管理•购入贮存和使用•次性使用医院感染管理评审及监督检查要点解析同济医院医院感染管理科熊薇湖北省医院管理评审办法医院管理评审由综合评审和单项评审组成•综合评审按湖北省医院管理评审实施细则施行。•单项评审包括病历书写医院感染护理临床检验临床输血药事管理等质量控制与管理内容，。

3、会议培训及记录组织管理医院将医院感染管理工作纳入全院质量管理与持续改进工作方案之中医院感染管理部门负责人能参与医院质量管理决策的过程医院要建立医院感染管理部门的年度专项工作经费预算包括培训科研及奖励等，并能够得到切实的落实组织管理医院各相关部门院感科医务处护理部总务科药剂科检验科各临床科室在医院感染管理工作中职责分工明确规章制度•有行之有效管理与持续改进加强医院污水与污物管理按规定可以重复使用的医疗器械，应当进行严格的消毒或灭菌消毒药械及次性使用医疗用品管理合理使用抗菌药物，开展耐药菌株监测医务人员职业暴露的防护依据卫生部文件•年医院感染管理规范试行•年医院感染诊断标准•年消毒技术规范•年医疗废物管理条例•年医疗卫生机构医疗废物管理办法依据•年内镜清洗消毒规范•年加强口腔诊疗器械消毒工作的通知•年医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则试行•年抗。

4、其评审标准另行制订。•医院感染按湖北省医院感染管理质量评价标准湖北省医院管理评审办法医院评审定位•评审不是评比，不是评优，而是对医院提供保障医疗质量病人安全的条件和措施的认证湖北省医院管理评审办法湖北省医院管理评审标准为定量标准，采取分评分制，主要包括五个方面医院管理分医疗质量管理与持续改进分医疗安全分医院服务分医院绩效分湖北省医院管理评审办法•其中医院感染管理与持续改进共条分•结合湖北省医院感染管理质量评价标准专项检查标准共条分医院感染管理与持续改进根据国家有关的法律法规规章和规范常规，制定并落实医院感染管理的各项规章制度医院的布局设施和工作流程符合医院感染预防与控制的要求落实医院感染的监测报告制度医院感染管理与持续改进认真落实医院感染管理规范消毒技术规范，加强对医院感染控制重点部门的管理，包括感染性疾病科口腔科手术室重症监护室新生儿病房产房内窥。

5、药物临床应用指导原则•年传染病防治法•年医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操•作规范组织管理三级感染管理网络医院感染管理委员会组成会议记录重点是整改措施的落实情况医院感染管理科办公室或挂靠人员构成数量科室医院感染管理小组及监测员组成会议培训及记录组织管理医院将医院感染管理工作纳入全院质量管理与持续改进工作方案之中医院感染管理部门负责人能参与医院质量管理决策的过程医院要建立医院感染管理部门的年度专项工作经费预算包括培训科研及奖励等，并能够得到切实的落实组织管理医院各相关部门院感科医务处护理部总务科药剂科检验科各临床科室在医院感染管理工作中职责分工明确规章制度•有行之有效的医院感染控制制度•有畅通迅捷的医院感染报告制度•有医院感染突发事件应急预案及调查报告制定适合本院的各项制度汇编成册培训•医院定期对员工进行医院感染控制的教育专职人员培训全院职工培训监测员及。

6、房内窥镜室血液透析室导管室临床检验部门和消毒供应室等医务人员严格执行无菌技术操作消毒隔离工作制度手卫生规范医院感染管理与持续改进加强医院污水与污物管理按规定可以重复使用的医疗器械，应当进行严格的消毒或灭菌消毒药械及次性使用医疗用品管理合理使用抗菌药物，开展耐药菌株监测医务人员职业暴露的防护依据卫生部文件•年医院感染管理规范试行•年医院感染诊断标准•年消毒技术规范•年医疗废物管理条例•年医疗卫生机构医疗废物管理办法依据•年内镜清洗消毒规范•年加强口腔诊疗器械消毒工作的通知•年医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则试行•年抗菌药物临床应用指导原则•年传染病防治法•年医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操•作规范组织管理三级感染管理网络医院感染管理委员会组成会议记录重点是整改措施的落实情况医院感染管理科办公室或挂靠人员构成数量科室医院感染管理小组及监测员组成。

7、其评审标准另行制订。•医院感染按湖北省医院感染管理质量评价标准湖北省医院管理评审办法医院评审定位•评审不是评比，不是评优，而是对医院提供保障医疗质量病人安全的条件和措施的认证湖北省医院管理评审办法湖北省医院管理评审标准为定量标准，采取分评分制，主要包括五个方面医院管理分医疗质量管理与持续改进分医疗安全分医院服务分医院绩效分湖北省医院管理评审办法•其中医院感染管理与持续改进共条分•结合湖北省医院感染管理质量评价标准专项检查标准共条分医院感染管理与持续改进根据国家有关的法律法规规章和规范常规，制定并落实医院感染管理的各项规章制度医院的布局设施和工作流程符合医院感染预防与控制的要求落实医院感染的监测报告制度医院感染管理与持续改进认真落实医院感染管理规范消毒技术规范，加强对医院感染控制重点部门的管理，包括感染性疾病科口腔科手术室重症监护室新生儿病房产房内窥。

8、点部门培训新职工培训感染监测•医院感染率三级二级•类切口感染率•医院感染漏报率•目标性监测•调研科研重点部门个重点部门感染性疾病科重症监护室新生儿病房产房手术室口腔科检验科内镜室导管室透析室供应室按医院感染管理规范试行及相关规范要求医疗废物•包装物黄色塑料袋锐器盒•掌握收集原则•专人管理交接登记•个人防护医务人员职业暴露防护•制度预案措施•登记处理追踪•培训防护紧急处理•专项经费抗感染药物合理使用情况•制定本院的制度指南•定期检查分析•开展抗菌药物耐药性监测•消毒药械及次性医疗用品管理•购入贮存和使用•次性使用医院感染管理评审及监督检查要点解析同济医院医院感染管理科熊薇湖北省医院管理评审办法医院管理评审由综合评审和单项评审组成•综合评审按湖北省医院管理评审实施细则施行。•单项评审包括病历书写医院感染护理临床检验临床输血药事管理等质量控制与管理内容，。

参考资料：

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