像资料等是否培训次数培训人数培训和督导督导与指导是否对所辖基层医疗卫生服务机构开展了技术指导与督导查看督导计划督导记录反馈意见表有无督导次数报表收集督促基层医疗卫生服务机构及时真实准确报送基础资料好中差报表管理报表存档报表完整规范保存查阅文件或者通知，查慢病相关基本公共卫生服务报表好中差接收卫生行政部门所委托的基本公共卫生服务相关任务情况内容与完成情况项目督导指标督导内容及标准督导方法指标结果备注是否有预防保健科公共卫生科现场查看有无机构与人员至少有名专职公共卫生人员现场查看专职人员数工作制度有无相关工作卫生服务中心站乡镇卫生院村卫生室的考核，采取现场考察查阅资料社区居民的电话调查社区居民的问卷调查等方法进行考核和调查。

具体考核方法及目标参见表。

督导指标督导内容及标准督导方法指标结果备注政府或有关部门出台了高血压患者健康管理的相关文件有无文件名称及文号高血压患者健康管理有专人负责有无组织保障有高血压患者健康管理工作会议查阅相关文件有无年度工作计划查阅相关文件有无是否开展现场调研，分析问题，解决问题。

查阅相关文件有无是否组织开展高血压患者健康管理相关的培训查阅培训通知人员签到培训课件培训照片总结等。

有无培训次数培训人数是否组织相关技术指导督导检查工作查督导考核通知过程记录评估报告等有无督导次数高血压患者健康管理工作年度工作总结中央及省级经费是否到位查拨款凭证，财务名称及文号高血压患者健康管理有专人负责有无组织保障有高血压患者健康管理工作会议查阅相关文件有无年度工作计划查阅相关文件有无是否开展现场调研，分析问题，解决问题。

随访内容测量血压并评估是否存在危急症状，如出现收缩压和或舒张压意识改变剧烈头痛或头晕恶心呕吐视力模糊眼痛心悸胸闷喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。

对于紧急转诊者，乡镇卫生院村卫生室社区卫生服务中心站应在周内主动随访转诊情况。

高血压患者的随访，询问上次随访到此次随访期间的症状。

心率，计算体质指数。

，包括心脑血管疾病糖尿病吸烟饮酒运动摄盐情况等。

。

高血压患者的随访，对患者进行评估和分类干预。

高血压的治疗目标课件教学课件.期间症状评估并存的临床症状评估并记录最近次各项辅助检查结果测量体重心率，计算评估患者生活方式，包括吸烟饮酒运动摄盐情况等评估患者服药情况血压控制满意即收缩压且舒张压，无药物不良反应无新发并发症或原有并发症无加重初次出现血压控制不满意即收缩压和或舒张压，下同或有药物不良反应连续次随访血压控制不满意连续次随访药物不良反应没有改善有新的并发症出现或原有并发症加重按期随访调整药物，周时随访建议转诊，周内主动随访转诊情况告诉所有接受随访的高血压患者出现哪些异常时应立即就诊进行针对性生活方式指导每年应进行次较全面健康检查辖区内岁以上确诊的原发性高血压患者根据评估结果进行分类干预高血压患者的健康体检高血压患者每年应至少进行次较全面健血压患者人数。

年指标要求城市规范管理率农村规范管理率。

查工作报表，建档管理记录随访管理记录工作总结等。

抽查份高血压病人管理档案，查看完整性准确性随访规范性高血压患者管理人数规范管理人数规范管理率抽查份高血压病人健康档案，合格份，漏项份，逻辑错误份，无动态记录份。

抽查规范管理率表高血压患者健康管理督导记录表社区卫生服务中心乡镇卫生院单位检查人员陪同检查人员督导日期高血压患者管理服务规范广水市疾病预防控制中心高血压筛查重点人群筛查岁以上居民首诊测血压。

建档时筛查对辖区居民系统建立居民健康档案时测量血压。

高血压的治疗目标课件教学课件。

基层卫生服务机构的考核得分该项任务完成数量单项考核得分补助标准满意度得分。

高血压分钟次次周分钟次良好般差良好般差轻中重轻中重辅助检查服药依从性药物不良反应此次随访分类规律间断不服药无有控制满意控制不满意不良反应并发症空腹血糖心电图用药情况药物名称用法药物名称用法药物名称用法用法其他药物每日次每次每日次每次每日次每次每日次每次转诊原因机构及科别下次随访日期随访医生签名。

转诊如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如市人民医院心内科，并在原因栏写明转诊原因。

高血压患者随访服务记录表高血压患者随访流程图测量血压评估是否存在危急情况收缩压舒张压意识改变剧烈头痛或头晕恶心呕吐视力模糊眼痛心悸胸闷喘憋不能平卧心前区疼痛血压高于正常的妊娠期或哺乳期妇女有上述情况之紧急处理后转诊，周内主动随访转诊情况评估上次随访到此次随了相关培训查阅相关资料培训通知培训计划或方案课件签到册影像资料等是否培训次数培训人数培训和督导督导与指导是否对所辖基层医疗卫生服务机构开展了技术指导与督导查看督导计划督导记录反馈意见表有无督导次数报表收集督促基层医疗卫生服务机构及时真实准确报送基础资料好中差报表管理报表存档报表完整规范保存查阅文件或者通知，查慢病相关基本公共卫生服务报表好中差接收卫生行政部门所委托的基本公共卫生服务相关任务情况内容与完成情况项目督导指标督导内容及标准督导方法指标结果备注是否有预防保健科公共卫生科现场查看有无机构与人员至少有名专职公共卫生人员现场查看专职人员数工作制度有无相关工作制度有无工作制度种类工作计划和总结有无年度工作计划和总结查看相关文件或资料有无经费是否拨付到位是否人均拨周分钟次良好般差良好般差轻中重轻中重辅助检查服药依从性药物不良反应此次随访分类规律间断不服药无有控制满意控制不满意不良反应并发症空腹血糖心电图用药情况药物名称用法药物名称用法药物名称用法用法其他药物每日次每次每日次每次每日次每次每日次每次转诊原因机构及科别下次随访日期随访医生签名。

查阅相关文件有无是否组织开展高血压患者健康管理相关的培训查阅培训通知人员签到培训课件培训照片总结等。

有无培训次数培训人数是否组织相关技术指导督导检查工作查督导考核通知过程记录评估报告等有无督导次数高血压患者健康管理工作年度工作总结中央及省级经费是否到位查拨款凭证，财务报表是否国家人均元省级人均元地方配套经费是否到位查相关文件拨款凭证，财务报表是否地方配套经费人均元资金元合计拨付元经费使用情况经费使用情况查看拨款凭证，财务报表复印收集基本公共卫生服务经费使用情况相关报表慢病管理使用经费元高血压患者健康管理使用经费元是否接受过基本公共卫生服务知识的培训或指导查看相关记录是否接受培训次数人数组织管理培训和指导是否开展过院内培训查阅相关资料培训通知课件签到册影像资料等是否培训次数人数高血压患者健康管理率高血压患者健康管理率年内已管理高血压人数年内辖区内高血压患病总人数。

辖区高血压患病总人数估算辖区岁以上人口总数。

年指标要求城市管理率农村管理率。

查工作报表，建档管理记录工作总结等。

辖区人口数高血压患病人数已管理高血压患者人数管理率高血压患者健康管理高血压患者规范管理率高血压患者规范管理率按照要求进行高血压患者管理的人数年内管理高血压患者的分级管理广水市疾病预防控制中心高血压患者危险分层不是所有的高血压患者发生相关疾病和死亡的危险都相同，旦确诊为高血压，要首先进行临床评估，确定高血压病因潜在危险大小及适宜的治疗措施等。

针对高血压患者，通过整体心血管病危险性评估来确定治疗措施是高血压治疗的核心宗旨。

血压水平分级岁以上收缩压舒张压正常血压和正常高值和或高血压和或级高血压轻度和或级高血压中度和或级高血压重度和或单纯收缩期高血压和级别危险水平分层根据高血压患者血压水平现存的危险因素靶器官损害伴发临床疾患进行危险分层。

危险因素年龄岁吸烟血脂异常早发心血管病家族史肥胖缺乏体力活动。

靶器官损害左心室肥厚颈动脉内膜增厚或斑块肾功能受损。

临床疾患之紧急处理后转诊，周内主动随访转诊情况评估上次随访到此次随访期间症状评估并存的临床症状评估并记录最近次各项辅助检查结果测量体重心率，计算评估患者生活方式，包括吸烟饮酒运动摄盐情况等评估患者服药情况血压控制满意即收缩压且舒张压，无药物不良反应无新发并发症或原有并发症无加重初次出现血压控制不满意即收缩压和或舒张压，下同或有药物不良反应连续次随访血压控制不满意连续次随访药物不良反应没有改善有新的并发症出现或原有并发症加重按期随访调整药物，周时随访建议转诊，周内主动随访转诊情况告诉所有接受随访的高血压患者出现哪些异常时应立即就诊进行针对性生活方式指导每年应进行次较全面健康检查辖区内岁以上确诊的原发性高血压患者根据评估结果进行分类生服务的重要内容之，为全面推进高血压防治工作提供了强有力政策和经费保障。

方面促使那些以前没有开展或没有条件开展高血压防治的地区行动起来，普遍开展高血压人群防治工作另方面对那些高血压防治工作已经较为深入的地区提供了进步发展的空间。

要切实做好高血压防治工作，达到项目预期目标，仍需下大力气抓落实，促进高血压患者的规范化管理，有效遏制心脑血管疾病的危害，维护人民群众的身体健康。

主要内容高血压患者管理工作流程操作手册高血压患者管理服务规范国家规范高血压患者分级管理中国高血压防治指南主要依据国家基本公共卫生服务规范年版湖北省基本公共卫生服务疾病预防控制项目操作手册关于印发湖北省基本公共卫生服务项目信息报送的通知鄂卫发号中国高血压防治指南基层版高血压患者管者管理补助标准筛查登记元人随访人次。

空腹血糖元次，心电图元次。

合计补助标准元人年。

经费核拨方法省级财政部门根据上年度市州的复核结果和省级开展的督导考核结果，核拨各县市区本年度的基本公共卫生服务补助资金。

绩效考核要点卫生行政管理部门采取现场考察查阅资料对各级卫生局财政等行政管理部门进行考核。

具体考核方法及目标参见表。

疾控中心有进行技术指导和考核评价的照片材料总结等过程资料，具体考核方法及目标参见表。

基层医疗卫生机构社区卫生服务中心站乡镇卫生院村卫生室的考核，采取现场考察查阅资料社区居民的电话调查社区居民的问卷调查等方法进行考核和调查。

具体考核方法及目标参见表。

督导指标督导内容及标准督导方法指标结果备注政府或有关部门出台了高血压患者健康管理的相关文件有无文元合计拨付元经费使用情况经费使用情况查看拨款凭证，财务报表复印收集基本公共卫生服务经费使用情况相关报表慢病管理使用经费元高血压患者健康管理使用经费元是否接受过基本公共卫生服务知识的培训或指导查看相关记录是否接受培训次数人数组织管理培训和指导是否开展过院内培训查阅相关资料培训通知课件签到册影像资料等是否培训次数人数高血压患者健康管理率高血压患者健康管理率年内已管理高血压人数年内辖区内高血压患病总人数。

辖区高血压患病总人数估算辖区岁以上人口总数。

年指标要求城市管理率农村管理率。

查工作报表，建档管理记录工作总结等。

辖区人口数高血压患病人数已管理高血压患者人数管理率高血压患者健康管理高血压患者规范管理率高血压患者规范管理率按照要求进行高血压患者管理的人数年内管