1、理。•已有早期并发症自我管理能力差血糖控制情况差其他特殊情况如妊娠围产期治疗上有积极要求。二高血压患者的随访管理•强化管理•内容和频度•频度对强化管理的患者，要求每年随访至少次二高血压患者的随访管理•强化管理•内容与基础管理相同，区别在于随访频度及部分临床指标的监测上。高血压患者随访流程图测量血压评估是否存在危急情况收缩压舒张压意识改变剧烈头痛或头晕恶心呕吐视力模糊眼痛心悸胸闷喘憋不能平卧心前区疼痛血压高于正常的妊娠期或哺乳期妇。

2、工作规范试行云南省疾控中心年月内容提要•组织机构及其各自职责谁来做•高血压患者的筛查发现及管理怎么做•考核与评估效果怎样组织机构及其职责卫生行政部门疾病预防控制机构综合医院社区卫生服务机构乡镇卫生院高血压患者健康教育机构组织机构及其职责•卫生行政机构•领导组织和协调社区高血压的防治工作，发展和制定有效的政策，将高血压防治工作纳入社区卫生服务工作的考核内容，评价和发布高血压防治的工作计划和技术方案。组织机构及其职责•疾病预防控制机。

3、到医院治疗组织机构及其职责•社区卫生服务机构乡镇卫生院•对社区高血压防治工作进行质量控制和效果评价。组织机构及其职责•健康教育部门•提供健康教育和健康促进理论技能的培训和技术指导•探索社区高血压防治健康教育的方法，并研究开发和制作健康教育的材料•组织开展高血压防治的健康教育健康促进活动。内容提要•组织机构及其各自职责谁来做•高血压患者的筛查发现及管理怎么做•考核与评估效果怎样高血压患者的筛查发现及管理高血压患者筛查与发现•机会性。

4、构及其职责•综合医院•接受社区卫生服务机构乡镇卫生院转来的急症或疑难重症的高血压患者的诊断和救治，并将已确诊和病情平稳的患者转回到社区，进行规范化的社区管理组织机构及其职责•综合医院•为社区卫生服务机构乡镇卫生院医务人员提供技术指导与培训•与疾病预防控制机构和社区卫生服务机构乡镇卫生院协调开展工作。组织机构及其职责•社区卫生服务机构乡镇卫生院•根据全区县计划安排，制订和落实本社区高血压防治的实施方案•开展社区人群健康教育，为社区。

5、及其职责•社区卫生服务机构乡镇卫生院•通过对岁以上首诊患者测量血压建立居民健康档案等方式检出社区高血压患者•建立高血压患者管理信息库，对高血压患者进行分级和危险因素分层，同时对病情和管理效果进行评估组织机构及其职责•社区卫生服务机构乡镇卫生院•对高血压患者实施分级分层随访管理，并为患者开具健康处方•督促高血压患者规律服药及执行健康处方，密切注意患者病情和药物副作用，发现异常及时督促患者到医院治疗组织机构及其职责•社区卫生服务机构。

6、•组织制订本辖区社区高血压防治工作计划和技术方案•对下级疾病预防控制机构进行业务指导和培训组织机构及其职责•疾病预防控制机构•在卫生行政部门的组织领导下，负责组织全省社区高血压防治工作的实施，并进行质量控制督导考核和评估•及时收集整理分析本省高血压防治工作实施情况，研究防治策略，为制订相关政策提供依据。组织机构及其职责•综合医院•贯彻岁以上人群首诊测血压制度，加强医疗机会性筛查的管理，为检出的高血压患者制定个体化的治疗方案组织机。

7、女有上述情况之紧急处理后转诊，周内主动随访转诊情况评估上次随访到此次随访期间症状评估并存的临床症状评估并记录最近次各项辅助检查结果测量体重心率，计算评估患者生活方式，包括吸烟饮酒运动摄盐情况等评估患者服药情况血压控制满意即收缩压且舒张压，无药物不良反应无新发并发症或原有并发症无加重初次出现血压控制不满意即收缩压和或舒张压,下同或有药物不良反应连续次随访血压控制不满意连续次随访药物不良反应没有改善有新的并发症出现或原有并发症加重按。

8、随访调整药物，周时随访建议转诊，周内主动随访转诊情况告诉所有接受随访的高血压患者出现哪些异常时应立即就诊进行针对性生活方式指导每年应进行次较全面健康检查辖区内岁以上确诊的原发性高血压患者根据评估结果进行分类干预内容提要•组织机构及其各自职责谁来做•高血压患者的筛查发现及管理怎么做•考核与评估效果怎样考核与评估考核与评估•定性考核•原则上•省级州市次半年•州市县市区次季度•县市区社区卫生服务中心站乡镇卫生院村卫生室，次月考核与评估。

9、卫生院转来的急症或疑难重症的高血压患者的诊断和救治，并将已确诊和病情平稳的患者转回到社区，进行规范化的社区管理组织机构及其职责•综合医院•为社区卫生服务机构乡镇卫生院医务人员提供技术指导与培训•与疾病预防控制机构和社区卫生服务机构乡镇卫生院协调开展工作。组织机构及其职责•社区卫生服务机构乡镇卫生院•根据全区县计划安排，制订和落实本社区高血压防治的实施方案•开展社区人群健康教育，为社区人群提供控制高血压危险因素的知识和技能组织机构。

10、乡镇卫生院•对社区高血压防治工作进行质量控制和效果评价。组织活动戒烟限酒等方面二高血压患者的随访管理•基础管理•内容•药物治疗参照中国高血压防治指南年修订版及相关临床技术规范，并及时调整治疗方案•健康教育和患者自我管理•临床监测指标二高血压患者的随访管理•强化管理•定义是指在基础管理的基础上，对强化管理对象实行随访内容更深入随访频度更高治疗方案调整更及时的管理。二高血压患者的随访管理•强化管理对象符合以下条件的患者，应该实行强化。

11、群提供控制高血压危险因素的知识和技能组织机构及其职责•社区卫生服务机构乡镇卫生院•通过对岁以上首诊患者测量血压建立居民健康档案等方式检出社区高血压患者•建立高血压患者管理信息库，对高血压患者进行分级和危险因素分层，同时对病情和管理效果进行评估组织机构及其职责•社区卫生服务机构乡镇卫生院•对高血压患者实施分级分层随访管理，并为患者开具健康处方•督促高血压患者规律服药及执行健康处方，密切注意患者病情和药物副作用，发现异常及时督促患者。

12、•二定量考核•高血压患者基础管理率年内已管理高血压人数年内辖区内高血压患病总人数。考核与评估•二定量考核•辖区高血压患病总人数估算辖区常住成年人口总数成年人高血压患病率通过当地流行病学调查社区卫生诊断获得或是选用本省全国近期高血压患病率指标。考核与评估•二定量考核•高血压患者强化管理率按照要求进行高血压患者强化管理的人数年内管理高血压患者人数。•管理人群血压控制率最近次随访血压达标人数已管理的高血压人数。云南省高血压患者管理治疗。

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