，反之为枕右后位。

查明胎头矢状缝位于骨盆横径上，后囱在骨盆左侧方，则为枕左横位，反之为枕右横位。

若出现胎头水肿颅骨重叠囱门触不清，需行阴道检查借助胎儿耳廓及耳屏位置及方向判定胎位，若耳廓朝向骨盆后方，即可诊断为枕后位若耳廓朝向骨盆侧方，则为枕横位。

诊断型超声检查•根据胎头颜面及枕部的位置，可以准确探清胎头位置以明确诊断。

分娩机制•胎头多以枕横位衔接，即使以枕后位衔接，在分娩过程中，强有力的宫缩多能使胎头枕部向前转，转成枕前位而自然分娩。

若不能转成枕前位时，可有以下两种分娩机制枕左右后位•胎头枕部到达中骨盆向后行内旋转，使矢状缝与骨盆前后径致。

胎儿枕部朝向骶骨成正枕后位。

其分娩方式有两种胎头俯屈较好•当胎头继续下降至前由抵达耻骨弓下时，以前囱为支点，胎头俯屈使顶部及枕部自会阴前缘娩出。

继之服头仰伸，相继由耻骨联合下娩出额鼻口额，此种分娩方式为枕后位经阴道助娩最常见的方式。

胎头俯屈不良•当鼻根出现在耻骨联合下缘时，以鼻根为支点，胎头先俯屈，从会阴前线娩出前国顶及枕部，然后胎头仰伸，使鼻口额部相继由耻骨联合下娩出。

因胎头以较大的枕额周径旋转，胎儿娩出更加困难，多需手术助产。

枕横位•部分枕横位于下降过程中无内旋转动作，或枕后位的胎头枕部仅向前旋转度成为持续性枕横位。

持续性枕横位虽能经阴道分娩但多数需用手或行胎头吸引术将胎头转成枕前位娩出。

对母体的影响•胎位异常导致继发性宫缩乏力，使产程延长，常需手术助产，容易发生软产道损伤，增加产后出血及感染的机会。

若胎头长时间压迫软产道，可发生缺血坏死脱落，形成生殖道瘘。

对胎儿的影响•由于第二产程延长和手术助产的机会增多，常引起胎儿窘迫和新生儿窒息，使围生儿死亡率增高。

处理第产程•严密观察产程，注意胎头下降宫颈扩张程度宫缩强弱及胎心有无改变，应估计到产程要长，需保证产妇充分的营养与休息，让产妇朝向胎背的对侧方向侧卧，以利胎头枕部转向前方。

若宫缩欠佳，应尽早静脉滴注催产素。

宫口开全之前，嘱产妇不要过早屏气用力，以免引起宫颈前唇水肿而阻碍产程进展。

若产程无明显进展，胎头较高或出现胎儿窘迫征象，应考虑行剖宫产结束分娩。

处理第二产程•若第二产程进展缓慢，初产妇已近小时，经产妇已近小时，应行阴道检查。

当胎头双顶径已达坐骨棘平面或更低时，可先行徒手将胎头枕部转向前方，使矢状缝与骨盆出口前后径致，或自然分娩上方可们到胎头前顶部。

随产程进展，胎头继续侧屈使胎头与胎肩折叠于骨盆人口处，因胎头折叠于胎肩之后使胎肩高于耻骨联合平面，于耻骨联合上方只能触到侧胎肩而触不到胎头。

诊断阴道检查•胎头矢状缝在骨盆入口横径上，向后移靠近骶呷，同时前后由起后移。

前顶骨紧紧嵌于耻骨联合后方，致使盆腔后半部空虚，因后项骨的大部分尚在骶呷之上。

分娩机制•以枕横位入盆的胎头侧屈，多数以后项骨光入盆，滑入骶呷下骶骨凹陷区，前顶骨再滑下至耻骨联合成为均倾姿势少数以前顶骨先入盆，由于耻骨联合后面平直而无凹陷，前顶骨紧紧嵌顿于耻骨联合后，使后顶骨架在骶呷之上无法下降入盆。

偶见骨盆宽大，胎儿较小，宫缩强，前顶骨降至耻骨联合后，后顶骨能滑过骶呷而入盆。

处理•当确诊前不均倾位，除极个别胎儿小宫缩强骨盆宽大可给予短时间试产外，均应尽快以剖宫产结束分娩。

面先露•面先露•多于临产后发现。

系因胎头极度仰伸，使胎儿枕部与胳背接触。

面先露以颌为指示点，有颏左前颏左横颏左后，颏右前颏有横颏右后种胎位，以颏左前及颏有后位较多见。

我国所医院统计发生率为千，国外资料为千千经产妇多于初产妇。

诊断腹部检查•因胎头极度仰伸入盆受阻，胎体伸直，宫底位置较高。

额前位时，在母体腹前壁容易摸及胎儿肢体，胎心由胸部传出，故在胎儿肢体侧的下腹部听得清楚。

额后位时，于耻骨联合上方可触及胎儿枕骨隆突与胎背之间有明显的凹沟，胎心较遥远而弱。

诊断肛门检查及阴道检查•可触到高低不平软硬不均的颜面部，若宫口开大时，可触及胎儿口鼻颧骨及眼眶，并依据颏部所在位置确定其胎位。

诊断•型超声检查•可以明确面先露并能探清胎位。

分娩机制颏前位时•，胎头以仰伸姿势入盆下降，胎儿面部达骨盆底时，胎头极度仰伸，额部为最低点，故转向前方，胎头继续下降并极度仰伸，额部位于最低转向前方，当额部自耻骨弓下娩出后，极度仰伸的胎颈前面处于产道的小弯耻骨联合，胎头俯屈时，胎头后部能够适应产道的大弯骶骨凹，使口鼻眼额前自及枕部自会阴前缘相继娩出，但产程明显延长。

分娩机制颏后位时，•胎儿面部达骨盆底后，多能经内旋转。

以颏前位娩出。

少数因内旋转受阻，成为持续性颏后位，胎颈极度伸展，不能适应产道的大弯，故足月活胎不能经阴道自然娩需行剖宫出，产结束分娩。

对母体的影响•额前位时，因胎儿颜面部不能紧贴子宫下段及宫颈，常引起子宫收缩乏力，致使产程延长颜面部骨质不能变形，容易发生会明裂伤。

领后位时，可发生梗阻性难产，若不及时处理，可导致子宫破裂，危及产妇生命。

对胎儿及新生儿的影响•胎儿面部受压变形，颜面皮肤青紫肿胀，尤以口唇为著，影响吸吮，严重时可发生会厌水肿影响吞咽。

新生儿子生后保持仰伸姿势达数日之久。

处理•颏前位时，若无头盆不称，产力良好，经产妇有可能自然分娩或产钳助娩。

若初产妇有头盆不称或出现胎儿窘迫征象，应行剖宫产术。

颏后位时，除经产妇，骨盆正常胎儿小产力强外，均应行剖宫产术结束分娩。

若胎儿畸形，无论颏前位或颏后位，均应在宫口开全后行穿颅术结束分娩。

五臀先露•臀先露•是最常见的异常胎位，约占妊娠足月分娩总数的。

因胎头比胎臀大，且分娩时后出胎头无明显变形，往往娩出困难，加之脐带脱垂较多见，使围生儿死亡率增高，是枕先露的倍。

臀先露以骶骨为指示点•有骶左前骶左横骶左后，骶右前骶右横骶右后种胎位。

原因•妊娠周以前，臀先露较多见，妊娠周以后多能自然转成头先露。

临产后持续为臀先露的原因尚不十分明确，可能的因素有妇产科学第章异常分娩王志新副教授主讲暨南大学第临床医学院妇产科教学目标熟悉产力异常的临床表现预防措施及处理原则骨盆异常的诊断狭窄骨盆对母儿的影响及其处理原则。

了解胎位异常持续性枕横位枕后位的临床诊断，臀先露的临床分类诊断及其对母儿的影响和处理原则。

教学重点产力异常的类型临床表现和处理，狭窄骨盆的分类，对母儿的影响，诊断及处理。

教学难点臀先露的诊断，对母儿的影响，异常分娩的诊治要点。

胎位异常•胎位异常是造成难产的常见因素之。

分娩时枕前位正常胎位约占，而胎位异常约占，其中胎头位置异常居多，分类•有因胎头在骨盆腔内旋转受阻的持续性枕横位持续性枕后位•有因胎头俯屈不良呈不同程度仰伸的面先需额先露还有高直位前不均倾位等，总计约占。

•胎产式异常的臀先露约占，肩先露已极少见。

•此外还有复合先露。

持续性枕后位枕横位•在分娩过程中，胎头以枕后位或枕横位衔接，在下降过程中，胎头枕部因强有力宫缩绝大多数能向前转或，转成枕前位而自然分娩。

若胎头枕骨持续不能转向前方，直至分娩后期仍然位于母体骨盆的后方或侧方，致使分娩发生困难者，称为持续性枕后位或持续性枕横位。

原因•骨盆异常常发生于男型骨盆或类人猿型骨盆。

•胎头俯屈不良•其他•子宫收缩乏力影响胎头俯屈及内旋转，容易造成持续性枕后位或枕横位。

有学者报道前壁胎盘时枕后位的发生率高。

•头不称。

诊断临床表现•临产后胎头衔接较晚及俯屈不良，由于枕后位的胎先露部不易紧贴宫颈及子宫下段，常导致协调性子宫收缩乏力及宫颈扩张缓慢。

因枕骨持续位于骨盆后方压迫直肠，产妇自觉肛门坠胀及排便感，致使宫口尚未开全时，过早使用腹压，容易导致宫颈前唇水肿和产妇疲劳，影响产程进展。

持续性枕后位常致第二产程延长。

若在阴道口虽已见到胎发，但历经多次宫缩时屏气却不见胎头继续顺利下降时，应想到可能是持续性枕后位。

诊断腹部检查•在宫底部触及胎臀，胎背偏向母体的后方或倒方，在对侧可以明显触及胎儿肢体。

若胎头已衔接，有时可在胎儿肢体侧耻骨联合上方们到胎儿额部。

胎心在脐下偏外侧听得最响亮，枕后位时因胎背伸直，前胸贴近母体腹壁，也可以在胎儿肢体侧的服胸部位听到。

诊断肛门检查或阴道检查•当肛查宫颈部分扩张或开全时，若为枕后位，感到盆腔后部空虚，查明胎头矢状缝位于骨盆斜径上，前囟在骨盆右前方，后囟枕部在骨盆左后方则为枕左后位，反之为枕右后位。

查明胎头矢状缝位于骨盆横径上，后囱在骨盆左侧方，则为枕左横位，反之为枕右横位。

若出现胎头水肿颅骨重叠囱门触不清，需行阴道检查借助胎儿耳廓及耳屏位置及方向判定胎位，若耳廓朝向骨盆后方，即可诊断为枕后位若耳廓朝向骨盆侧方，则为枕横位。

诊断型超声检查•根据胎头颜面及枕部的位置，可以准确探清胎头位置以明确诊断。

分娩机制•胎头多以枕横位衔接，即使以枕后位衔接，在分娩过程中，强有力的宫缩多能使胎头枕部向前转，转成枕前位而自然分娩。

若不能转成枕前位时，可有以下两种分娩机制枕左右后位•胎头枕部到达中骨盆向后行内旋转，使矢状缝与骨盆前后径致。

胎儿枕部朝向骶骨成正枕后位。

其分娩方式有两种胎头俯屈较好•当胎头继续下降至前由抵达耻骨弓下时，以前囱为支点，胎头俯屈使顶部及枕部自会阴前缘娩出。

继之服头仰伸，相继由耻骨联合下娩出额鼻口额，此种分娩方式为枕后位经阴道助娩最常见的方式。

胎头俯屈不良•当鼻根出现在耻骨联合下缘时，以鼻根为支点，胎头先俯屈，从会阴前线娩出前国顶及枕部，然后胎头仰伸，使鼻口额部相继由耻骨联合下娩出。

因胎头以较大的枕额周径旋转，