1、行凡需下班执行的临时医嘱要交班,并在交班记录上注明医嘱不得随意粘贴涂改三护理观察记录单凡危重抢救大手术后特殊治疗和需严密观察病情者，需作好护理观察记录，以便及时了解和全面掌握病人情况，观察治疗或抢救后的效果。记录内容生命体征出入量病情动态护理措施药物治疗效果及反应等。二记录方法蓝笔填写。
2、划单五护理记录单六健康教育计划和出院指导第二十三章医疗和护理文件记录医疗和护理文件是医院和病人的重要档案资料也是教学,科研,管理以及法律上的重要资料医疗文件记录病人疾病的发生,诊断,治疗,发展，康复或死亡的全过程,其中部分有护士负责书写第节医疗和护理文件的记录和管理记录的意义二记录的原则三医疗和护理。
3、的需要，拟定的书面嘱咐，有医护人员共同完成。医嘱单是医生直接开写医嘱所用，也是护士执行医嘱的依据。医嘱的内容日期时间床号姓名护理常规护理级别饮食体位药物各种检查治疗术前准备和医生护士的签名二医嘱的种类长期医嘱有效时间在以上至医嘱停止临时医嘱有效时间在以内,有的需立即执行,般只执行次备。
4、查病程记录会诊记录各种检验和检查报告护理记录住院病历首门急诊病历出院转院死亡病历排列住院病历首页出院或死亡记录入院记录病史及体格检查病程记录各种检验及报告单护理记录单医嘱单体温单第二节医疗与护理文件的书写体温单眉栏蓝笔填写姓名科别病室床号住院号及日期住院日期等项目红笔填写手术。
5、栏内容血压体重尿量大便次数出入量其他等二医嘱单医嘱是医生根据病人病情的需要，拟定的书面嘱咐，有医护人员共同完成。医嘱单是医生直接开写医嘱所用，也是护士执行医嘱的依据。医嘱的内容日期时间床号姓名护理常规护理级别饮食体位药物各种检查治疗术前准备和医生护士的签名二医嘱的种类。
6、件的管理第二节医疗与护理文件的书写体温单二医嘱单三护理观察记录单四病室报告五护理病历第节医疗和护理文件的记录和管理记录的意义沟通评估研究教学考核法律二记录的原则及时准确完整简要清晰三医疗与护理文件的管理管理要求二病历排列顺序住院病历排列体温单医嘱单入院记录病史及体格。
7、栏各项。日间用蓝笔记录，夜间用红笔记录。记录要及时准确。病情及处理栏内要详细记录并签名。小结用蓝笔书写，总结用红笔书写。病人出院或死亡后，记录单应归入档案保存。四病室报告病室报告是有值班护士书写的书面交班报告，其内容为值班期间病室的情况及病人的病情动态变化。交班内容出院转出死亡。
8、人新入院及转入病人危重病人和有异常情况特殊检查治疗的病人手术病人产妇老年小儿和生活不能自理的病人书写顺序先用蓝笔填写楣栏部分再填写离开病室的病人出院转出死亡进入病人入院转入重点交班病人手术分娩等。书写要求在巡视和了解病情的基础上书写内容全面真实简要重点突出日间用蓝笔，夜间用。
9、体温单眉栏蓝笔填写姓名科别病室床号住院号及日期住院日期等项目红笔填写手术分娩日期二横线之间红笔在横线之间相应时间栏内填写入院转入手术分娩出院死亡时间三体温脉搏呼吸曲线体温区线的绘制符号体温不升物理降温后脉搏曲线的绘制符号脉搏与体温重叠时脉搏短绌呼吸曲线的绘制符号四底。
10、期医嘱有效时间在以上至医嘱停止临时医嘱有效时间在以内,有的需立即执行,般只执行次备用医嘱长期备用医嘱但红线下需写“术后医嘱”“分娩后医嘱”“转入医嘱”,红线以上的医嘱自行停止四注意事项医嘱必须经医生签名后方为有效,般不执行口头医嘱每班每日核对,每周总查对并签名对有疑问的医嘱,必须核对后方可。
11、娩日期二横线之间红笔在横线之间相应时间栏内填写入院转入手术分娩出院死亡时间三体温脉搏呼吸曲线体温区线的绘制符号体温不升物理降温后脉搏曲线的绘制符号脉搏与体温重叠时脉搏短绌呼吸曲线的绘制符号四底栏内容血压体重尿量大便次数出入量其他等二医嘱单医嘱是医生根据病人病。
12、笔先写姓名床号住院号诊断，再简要记录病情治疗和护理对新入院转入手术分娩病人应注有不同标记签全名五护理病历在临床应用护理程序中，有关病人的健康资料护理诊断护理目标护理措施护理记录和效果评价等，均应有书面记录，这些记录构成护理病历。入院评估表二住院评估表三护理诊断问题项目单四护理。
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