1、考核等管理工作。负责组织医疗人员三基三严培训，每年组织两次全院医师考核。负责医院应急管理工作，做好投诉及医疗纠纷的处理工作。负责每月召开科主任例会，通报督查结果，提出改进方案。负责上级部门指派的各项指令性医疗任务的组织落实。负责医疗质量与安全管理委员会日常工作。四医院护理部工作职责制订全院护理发展规划年度计划管理目标及质量控制标准，并做好总结。制定对护士长及护理人员的培训计划，组织实施并每季度考核次。负责调配全院护理人员。做好各级护理人员的任免考核奖惩晋升等工作。监管护理人员技术档案的建立。负责安排护理学术活动。负责实习及进修护士的管理工作。每月召开全院护士长例会，每季度召开护理质量分析会，每半年召开护理质量与安全管理委员会会议。五医院感染管理科职责负责有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导。负责医。
2、手术医生意见，严格各种工作程序，满足临床工作和住院患者的需要。第六章医疗质量与安全指标第节所有科室危急值报告登记处置率二每年医疗安全不良事件或隐患报告例数每百张开放床位年报告件辅助科室件。三传染病漏报率。四患者满意度。五缺陷登记处理规范，每季度投诉发生次数不得超过次，投诉及纠纷处理及时率。第二节临床科室医嘱合格率处方合格率二甲级病案率无丙级病案三住院患者抗菌药物使用率医院住院患者抗菌药物使用率不超过。各临床科室住院患者抗菌药物使用率控制指标另行下发。四平均住院日医院住院患者平均住院日日各临床科室出院患者平均住院日控制指标见附表五住院时间超日患者例数六出入院诊断符合率七治愈好转率八床位使用率九在岗人员参加三基培训覆盖率。十手术知情同意书签署规范，内容完整，合格率。十门诊患者抗菌药物处方比例不超过。十二急诊患者抗菌药物处方比例不超过。十。
3、与安全目标中医临床科室病床使用率，二病房中医治疗率，三甲级病案率。第十节康复科质量与安全目标康复治疗有效率二年技术差错率三住院患者康复功能评定率四设备完好率第七章医疗质量管理工作计划第季度召开医疗质量与安全管理委员会，讨论年度医疗质量管理目标与计划。建立健全医疗质量管理组织体系，明确各部门质量管理职责。修订完善医疗质量管理制度。各部门各科室负责人学会利用质量管理方法与工具对科室问题进行管理。抓好科室质量与安全管理小组工作，落实病历书写规范，提高病历书写质量。第二季度总结上季度质量管理情况，针对问题分析，提出改进措施。落实改进措施，加强督导监管。重点医疗安全抗菌药物合理应用临床路径与单病种质量管理。第三季度统计上半年各部门科室质量指标完成情况。召开医疗质量与安全管理委员会，针对上半年存在突出问题，展开讨论，提出改进措施。对整改措施落实。
4、洗手正确率十三手卫生依从性十四人针管执行率十五灭菌合格率十六消毒灭菌效果按规定进行监测，合格率十七在职医务人员培训学时年新进人员岗前培训学时。第四节护理质量与安全目标基础护理合格率二分级护理合格率三急救物品完好率四护理文书书写合格率五护理核心制度知晓率六病人对护理工作的满意度七护理技术操作合格率八三基考核合格率九护理差错发生率十压疮发生率十健康宣教覆盖率十二优质护理服务覆盖率十三病区管理合格率第五节麻醉质量与安全目标麻醉工作量各种麻醉例数。心肺复苏例数麻醉复苏室例数等。二严重麻醉并发症麻醉意外死亡误咽误吸引发梗阻出麻醉复苏室全身麻醉患者评分大于分的例数等。三各类术后患者自控镇痛例数。第六节药剂科质量与安全目标处方合格率二定期对药库调剂室药品质量进行抽检，合格率达三抗菌药物品种原则上不超过种四住院患者抗菌药物使用率不超过。五门诊患者抗。
5、全院进行公布和讲评。二质控科职责负责医院的质量与安全管理总体监控，特别是对医疗质量管理工作的组织和实施。负责制定医院质量管理方案包括目标指标措施效果评价信息反馈。制定本科室工作制度和工作计划，定期进行工作总结分析和反溃研究提高医疗服务质量加强日常监控的工作方法。协助建立医疗质量监控指标体系和评价方法。每季度对全院所有科室质控情况进行抽查，判断质量与安全指标的完成情况，追踪反馈问题的落实情况，提出改进措施。汇总各职能科室上交的对各科室的检查情况分析总结及提出改进措施，汇总各科室质控小组上交的科室质量与安全管理月自查改进记录，以及从系统调取各科室质量管理指标具体数据，进行分析总结，提出改进措施，以医院质量与安全管理月报形式下发每月次。依据医院绩效分配方案，每月次将所有科室的医疗质量与安全管理检查结果，纳入科室绩效考核，提出奖惩意见，送院。
6、抗菌药物使用强度力争控制在每百人天以下。十四药品收入占业务收入比例十五类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过十六接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率。十七病案首页主要诊断正确率达十八出院病历天回归率十九住院病历首页各项信息的正确率二十抢救成功率二十输血治疗知情同意书签署率。二十二输血合格率第三节院感质量与安全目标医院感染监控率为二医院感染现患率，实查率，医院感染率三医院感染漏报率四清洁手术切口感染率五无医院感染流行和暴发，暴发报告流程与处置预案知晓率六住院患者抗菌药物使用率七类切口抗菌药物使用率八限制使用级抗菌药物治疗前微生物检验标本送检率九特殊使用级抗菌药物治疗前微生物检验标本送检率十多重耐药菌知晓率与预防控制执行率十医务人员手卫生知晓率十二。
7、院感染及其相关危险因素的监测分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。负责医院感染发生状况的调查统计分析，并向医院感染管理委员会或医院负责人报告。负责对医院的清洁消毒灭菌与隔离无菌操作技术医疗废物管理等工作提供指导。负责对传染病的医院感染控制工作提供指导。负责有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。负责对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调组织有关科室进行处理。负责预防和控制医室做到日有抽查，周有检查，月有分析和总结，及时纠正护理疏漏，杜绝差错隐患。护理部强化质量意识，抓好安全管理，倡导护士慎独精神，严格监督约束机制，对护理质量监控要做到平时督导和定期检查相结合，加强对高风险科室和危重病人的巡查，了解临床护理工作中护士的思想动态和工作中遇到的困难，及时疏导及时协助解决，指导护理人员和护士长做好临床护理工作。
8、确保临床护理质量不断提高。护理工作实行三级质控制，护士长质控组按分工要求每月检查次，科护士长加强日巡查和督导检查。护理部每季实行护理工作大检查次。检查标准临床护理管理体现人性化服务，落实患者知情同意与隐私保护，提供心理护理服务。基础护理合格率危重患者护理合格率。护士对住院患者的用药治疗提供规范服务。④对围手术期护理患者有规范的术前访视和术后支持服务制度与程序。提供适宜的康复和健康指导。各项特殊检查护理措施到位。密切观察患者病情变化，根据要求正确记录。考核方法查阅记录，现场查看。改进措施加强住院病人用药指导饮食指导康复指导检查前后指导等健康教育工作，实现以社会医学生态环境医学为指导的健康管理。护理人员要加强学习，掌握专科知识康复知识和预防保健知识。各科室要开通病人咨询热线，以满足病人的需求，确保我院住院病人健康教育工作扎实有效开展。检。
9、评价标准，探索更为严谨科学的医疗质量评价方法，对各科室每季度进行次系统检查分析反馈。对全院医疗人员实施质量与安全管理教育和培训，提高全院医疗人员质量与安全管理和改进的意识及参与能力。审议制定全院性的医疗质量管理规划质量目标质量管理规章制度和持续改进方案，并组织实施。协调各部门科室及各个医疗质量管理环节，组织指导检查考核评价科室质量与安全管理小组活动。负责处理和解决全院可能存在医疗质量问题的医疗纠纷，调查分析发生医疗纠纷的原因，制定改进或控制措施。负责鉴定和推荐上级重点学科科研成果项目，鉴定科研成果学术水平及年度优秀论文评选工作审定全院学术活动计划和院级科研课题。负责对全院高风险诊疗操作者技术水平评价与授权再评价与授权工作。每年不少于两次召开全体委员会会议,对全院医疗质量进行调查研究和分析，发现问题及时归纳总结分析，制定整改措施，并向。
10、长审核。加强对全院职工质量与安全培训及教育，提高全员质量与安全意识。三医务科职责负责处理医院日常医政管理工作，执行上级行政部门的有关文件规定和医院的决定决议，并负责部署督促检查执行落实。负责起草拟定相关医疗管理的制度和办法并及时更新，解释相关医疗政策，督促临床科室各项规章制度的执行和落实。负责全院及科室平均住院日药占比等医疗指标的系统管理工作。负责医院科室诊疗科目设置床位变更等相关行政管理工作。负责医院医疗技术的准入管理及医疗技术分级分类的日常管理工作。负责全院医疗人员的专业技术准入变更等工作行政管理手续。负责组织重大抢险救灾突发事件的医疗救治工作，对重大抢救，院内外会诊及时组织并管理。负责医院医疗人员各种处方权审批登记的管理工作。负责与医院药物治疗相关的行政事务管理工作。领导检验科做好医院临床用血管理工作。负责医疗新技术新项目的准。
11、药物处方比例不超过。六急诊患者抗菌药物处方比例不超过。七抗菌药物使用强度力争控制在每百人天以下。八抗菌药物占西药出库总金额比重逐渐降低。第七节检验科质量与安全目标临检常规项目分钟出报告生化免疫常规项目个工作日出报告微生物常规项目个工作日。二急诊检验报告时间临检项目分钟出报告，生化免疫项目小时出报告。三特殊项目的检测，原则上不应超过周时间四检验报告合格率。五标本合格率。六仪器设备规范操作合格率。七项目比对。第八节输血科质量与安全目标血液的出入库记录完整率为。二供受血者血型复查率为。三血液有效期内使用率为。四临床输血记录合格率和保存完整率为。五输血治疗知情同意书签署率。六输血治疗合格率。第九节影像科质量与安全目标大型线设备检查阳性率，二检查阳性率。三彩超阳性率四设备运行完好率五医学影像诊断与手术后符合率统计与分析，符合率。第十节中医质量。
12、查标准护理差错报告和管理制度有护理差错报告和管理制度。主动报告护理不良事件完善专项护理质量管理制度，如各类导管脱落患者跌倒压疮等能够应用对护理不良事件评价的结果，改进相应的运行机制与工作流程工作制度。检查方法查阅资料。改进措施采取措施鼓励科室主动报告护理不良事件，加强各类导管脱落患者跌倒压疮等上报制度的落实，护理部加强对上报病例的跟踪观察，定期进行护理不良事件讨论会，查找发生时间的原因，制定整改措施，以促进护理质量稳步提高。检查标准手术室与中心供应室的管理手术室与中心供应室工作流程合理，符合预防和控制医院感染的要求。制定并实施相关的工作制度程序操作常规。与临床保持良好的沟通机制，满足临床工作和住院患者的需要。考核方法查阅记录，现场查看。改进措施进步完善接送手术病人等各项流程各项操作常规，护士长保持与临床科室良好的沟通，注意征求科室及。
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