1、，最后由主持人总结并确定手术方案。三四类手术讨论应有专页纪录，讨论记录由主持人审签，式两份，份附病历存档，份存医疗质量管理手册备查。死亡病例讨论制度为总结死亡病例的诊疗经验，提高抢救成功率，降低临床死亡率制定本制度。死亡病例均应在病人死亡后周内进行讨论，尸检病例待病理报告后周内完成，特殊死亡病例根据实际情况及时讨论。讨论由科主任或医疗组长主持，必要时由医疗行政部门组织，科室或医疗组全体医师护士长和责任护士及相关人员参加。讨论中由住院医师汇报病情诊疗与抢救经过及死因诊断，本组上级医师和参加抢救的其他医师予以补充。参加讨论人员应本着科学严谨的态度，对诊疗意见死亡原因抢救措施进行详尽分析，借鉴国内外对本病诊治的先进经验进行总结。讨论由住院医师负责记录和登记。
2、历管理负责集中管理全院病案，按时收取出院包括死亡病员的全部病案对出院病人病案进行整理查核登记编码装订以及保管把好病案书写质量初查关。督促有关医师修改填补病案书写中的缺项和，及时反馈病案书写信息，促进病案书写质量不断提高根据临床教学和科研需要，配合临床随诊工作，负责调阅病案的供给和回收工作根据相关法律法规，负责办理病案查询，受理病历的复印复制病历资料等工作配合统计人员做好有关统计资料的整理分析做好病案储藏室的安全保管和病案内容的适当保密工作，采取防护措施消除危害病案安全的各种因素做好制定和增印医疗表和印刷前的审核工作承担病案信息管理专业实习进修人员的教学工作，开展相关科研课题研究每月向医务处报告病历归档初查病历质量和病案借阅及归还情况，定期向病案管理委。
3、时应认真检查是否损坏缺页篡改等情况，并及时归档。交接班制度为确保医疗工作连续有效进行，各科室必须建立和完善值班交接班制度。各科室值班排班工作由住院总医师或科秘书负责。科室排班可按周安排，也可以月安排。排班表式两份，份留科室，份送医务处。值班人员经确认，无特殊情况未经许可不准个人私自换班。值班医师必须具备注册执业医师条件和胜任本职工作能力。在读研究生未取得执业医师资格的规范化培训医师见习医师实习医师不得值班。具有注册执业资格的进修医师必须经所在科室试用考核合格后，由科主任审签后报医务处审核，可获得阶段性处方权。临床科室值班原则上应实行三线医师负责制，不具备条件的科室可以实行二线医师负责制。线值班医师必须由具备注册执业医师条件并能胜任线工作的住院医师以上。
4、作人员必须在病案首页上各项住院费用，小时内交科室护士长或分管护士长签收保管上级医师科主任应在病案回收前按福建省病历书写规范签署好病案首页，并完善审核各项纪录内容。护士长或分管护士按出院病案编排顺序要求整理好病案，在病人出院天内交病案室归档逾期按每份病历每天元扣罚科室奖金。④上级医师外出或请假，必须在返院天内到病案室审签病案室工作人员每日下病区回收病案，临床科室应派专人与病案室人员进行病案交接签收病案室质控医生护士对每份出院的病案进行质控，发现问题及时通知相关的医务人员并限期整改。病案管理人员按规定要求，对回收病案进行编页整理装订，根据病案分类编码原则和要求对收集整理好的病案进行疾病与手术操作分类编码，将首页内容输入电子计算机管理系统后及时上架归档符合。
5、送手术室施行手术，经治医师应向病房医师或手术医师直接交班，需转院治疗的按转院制度执行。遇重大抢救突发公共事件应按照相关预案的规定及时逐级报告，组织抢救。凡涉及法律纠纷的病员，在积极救治的同时应向有关部门报告。各科室应做到抢救器材设备药品定人管理定点放臵定品种数量定期检查保养，及时消毒灭菌，定期清点淘汰，整理补充，班班清点交接，确保齐全完备，随时可用。科主任护士长应定期对抢救病例组织讨论，总结经验，吸取教训，不断提高危重病人抢救水平。术前讨论制度术前讨论是防止疏忽差错，保证手术质量的重要措施之，必须认真执行。手术前讨论在术前准备基本完成时进行，也是对术前准备工作的最后次检查。凡大中型手术以及新开展的手术，均应进行术前讨论。急诊手术时间不允许进行术前讨论。
6、会报告病案室的工作情况。病案室质量管理对归档病历应用进行疾病分类，应用进行手术操作分类出院病历天回收率疾病手术操作分类编码正确率住院病历准确提取率病历借阅归还率病历遗失率病案服务满意率。病案管理制度门急诊病历管理门急诊病历实行病员负责保管制度门诊病历应明确告知病员保管须知或者注意事项病员住院时门诊病历应附住院病历之后，出院时连同出院小结交病员保管，住院病人死亡后其门诊病历应随同住院病历并送病案室统保管。住院病案管理病员住院期间病历由各科室负责保管，病历应保持整洁排列有序符合要求，科室应对住院病历严格管理，严防丢失，不符合规定或未经批准住院病历不允许查询或者复印复制病人出院当天，病案由经管医师办好完整出院手续后，临床科室送到住院收费处核对结算。收费处工。
7、。专页讨论记录由主持人审签，式两份，份附病历存档，份存医疗质量管理手册备查。病历书写基本规范与管理制度病历书写基本规范病历书写应符合卫生部病历书写基本规范试行和福建省卫生厅福建省病历书写规范年修订版的相关规定，并在此基础上实施下列规范。病历书写统应用蓝黑或碳素墨水，门急诊病历和需要复写的资料也可以使用黑色圆珠笔。过敏药物在过敏栏内用红笔填写。上级医师审查修改下级医师病历时其修改内容和签名及日期用红笔。各项记录时间统使用公历，按照年月日时分顺序记录，时刻统采用小时制式。病历书写应使用中文和医学术语以及通用的外文缩写，尚无正式译名的外文可用外文原文。简化字按照年中国文字改革委员会文化教育部联合公布的简化汉字总表规定执行。数字律应用阿拉伯数字书写。药名使用。
8、文书写，确无译名可使用拉丁文或英文书写，不能用代替性符号或者缩写，种药名不能中英文混写。度量衡单位律采用中华人民共和国法定计量单位，血压应用纪录。凡过敏史明确时，直接在过敏史栏中填写过敏药物或者过敏原名称，如果病人认定无过敏史则填写未发现，如果病人昏迷或者监护人无法确定无过敏史时填写不详。病历中由患方提供的现病史和既往史中的疾病名称应加引号表示。疾病诊断名称相关职能部门和临床医技医疗护理专家及病案室主任等组成。病案管理委员会的职责在院长分管院长的领导下，根据有关法律法规及规章规范，制定本院病历书写病案管理的相关制度并组织实施，为临床医疗教学和科研服务定期对病案管理工作进行督促检查和指导，监督有关职能部门和病案室严格执行关于病历借阅查询受理复印或者复制。
9、由主治医师资格及以上人员在分钟内到达现场参加抢救工作，主治医师及以上人员如因其他医疗工作需要暂时不能及时会诊，应由总住院医师或者值班医师先到达现场参加抢救，同时将情况向上级医师汇报，上级医师在其他医疗工作结束后应及时到达现场，指导抢救工作。参加抢救的医务人员应严格遵守相关法律法规，严格执行各项医疗规章制度和各种技术操作规程，尊重患者及家属的知情同意权，严防差错事故和医疗纠纷的发生。因紧急抢救实施口头医嘱，护士必须复述遍，确定无误后执行，医师应及时补开医嘱。抢救过程应由住院医师及时详实准确书写抢救记录，抢救过程中来不及记录的，应在抢救结束后小时内补记。对于不宜搬动的急危重病员应就地进行抢救，待病情稳定后再护送至相应病房进步处理，对需立即手术的病员应及时。
10、时，二类手术由主治医师以上确定手术方案，三四类手术由副主任医师以上或科主任确定手术方案。二类手术术前讨论由医疗组长主持，本医疗组医务人员参加，特殊情况应提交科室讨论。三四类手术或较复杂疑难和新开展手术的术前讨论应由科主任或由科主任委托副主任以上医师主持，手术医师本科室医师护士长责任护士及有关人员参加，并根据病情邀请麻醉医师或相关专家参加。特殊病例需有院领导参加讨论。术前讨论应取得麻醉医师会诊意见或邀请麻醉医师参加。术前讨论应在术前三天内组织进行。住院医师应在讨论前做好各项准备工作，负责在讨论中汇报病情，提供有关资料，做好讨论记录和登记。参加人员应对手术指征手术方案术中可能出现的困难危险意外及防范措施术后观察和护理要求等提出针对性意见和建议，充分进行讨。
11、关法律法规和规章规定需要查询复印病历或复制病历资料时，运行病历和归档病历由医务处负责审批，病案室负责受理审核申请及有关证明材料并予复印和登记，复印或复制的工本费由申请人按规定缴纳实施医疗活动的医务人员医疗服务质量监控人员需要时经医疗质量管理职能部门签字可以借阅病案，实习医护人员无权单独借阅病案，大数量份以上借阅病案以及科研需要借阅病案，须经科主任或者相关职能部门批准借阅病案原则上尽可能就地查阅，医疗工作需要般病案借阅时限为周，借阅病案超过份者，须提前三天预约，分期供应，已调出的病案应及时查阅，每期保留周，逾期不归档根据医疗质量管理条例处理，造成病案丢失责任者除按照有关质量管理条例处理外，承担由于丢失造成的相关法律责任借阅均应办理严格登记手续，病案归还。
12、病历资料的相关制度根据有关材料讨论和确定疾病诊断和手术名称的统命名，制定病案书写标准，及时提出对临床医师护理人员写好用好病案的要求组织各种形式的病案书写质量检查，评选优秀病案，交流书写和管理经验审核科室申报新的病历书写内容项目格式以及表格式病历报告，提交福建省病案质量控制中心批准实施组织病历书写与病案管理有关的教育培训在临床医师和病案管理人员之间发挥桥梁作用，推进相互间的密切协作，收集科室对病案管理工作的意见和建议，促进病案书写和管理质量的不断提高定期听取病案室对病案管理的情况报告定期向院长分管院长提交病案管理委员会的工作报告。病案管理病案室工作职责在信息科长的领导下，根据相关法律法规和规章规范，做好病案室的管理工作，并逐步实施计算机网络管理和电子病。
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