管理奖，根据年度目标管理考核指标完成情况与综合质量管理考核成绩对全院科室进行排名，依据成绩排名给予不同的奖励，奖励办法由医院质量与安全管理委员会视年度质量与安全管理情况另行规定。综合质量管理考核结果年度排名后三位的科室，取消其先进科室评选资格，同时取消科主任护士长评先树优资格。四反馈每月由质量管理办公室组织召开质量管理专题会分析本月质量指标值，查找问题并将本月各相关职能部门医务部护理部医院感染管理科药学部门诊管理等的检查考核情况向院领导汇报，对存在的质量与安全问题，由相关职能部门负责整改，质量管理办公室对整改情况进行追踪。每季度召开医院质量与安全管理委员会会议研究分析全院的质量与安全问题，探讨解决方案，实现医院质量与安全持续改进。综合质量管理考核结果在医院办公网上公布。每季度由质量管理办公室汇总质量与安全管理情况，出期质量管理简报。五满意度调查的实施方法临床科室住院患者每季度召开病陪人座谈会，对住院病人发放滕州市中医医院住院患者满意度调查表，调查住院患者对我院总体医疗服务质量的满意度。医德医风办公室每季度对满意度调查表进行整理汇总分析，以科室护理单元为单位计算满意度。出院患者通过回访中心，了解出院患者对我院整体满意度情况，医德医风办公室以科室护理单元为单位计算满意度。医技行管后勤科室每季度全院中层干部对医技行管后勤科室的服务质量进行满意度测评，由质量管理控制中心汇总调查数据。附件六满意度调查结果的统计及使用满意度调查按照三级量表统计，即满意般不满意，计算满意所占比例即为满意度。考核标准满意度。满意度转换成分值后纳入综合质量管理考核指标体系。附件质量与安全管理指标体系序号管理指标目标执行部门监管部门医疗核心制度落实率缺陷考核各临床医技科室医务部院内急会诊到位时间分钟各临床医技科室医务部急诊留观时间小时急诊科医务部平均住院日天各临床科室医务部择期手术患者术前平均住院日天各手术科室医务部非计划再次手术发生率同比下降或合理各手术科室医务部住院超天患者病情分析率各临床科室医务部住院危重患者比持续提高各临床科室医务部住院危重患者抢救成功率各临床科室医务部住院患者治愈好转率各临床科室医务部类切口甲级愈合率各手术科室医务部麻醉死亡率麻醉科医务部麻醉术前术后访视率麻醉科医务部门诊与出院诊断符合率各临床科室医务部入出院诊断符合率各临床科室医务部手术前后诊断符合率各手术科室医务部临床主要诊断病理诊断符合率各临床科室医务部临床化学室间质评全年平均及格变异指数得分检验科医务部血液学室间质评全年平均及格改良偏离指数检验科医务部免疫室间质评全年平均成绩在全国平均水平以上检验科医务部细菌室间质评全年鉴定正确率检验科医务部接受限制使用级抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于各临床科室医务部接受特殊使用级抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于各临床科室医务部开展成分输血比例输血科医务部输血适应医务部护理部出院病历日归档率各临床科室护理单元医务部护理部出院患者随访率持续提高各临床科室护理单元医务部护理部不良事件报告率各临床医技科室门诊护理单元医务部护理部门诊部院感科器械科各种检查申请单合格率各临床科室和门诊科室医务部门诊部门诊三次确诊率各门诊科室医务部门诊部药品收入占医疗总收入比例各临床科室医务部财务科护理核心制度落实率各护理单元护理部急救设备完好率各护理单元护理部基础护理合格率各护理单元护理部分级护理合格率各护理单元护理部危重患者护理合格率各护理单元护理部护理三基三严考核合格率各护理单元护理部跌到坠床发生率低于或等于去年同期平均水平各护理单元护理部管道滑脱率低于或等于去年同期平均水平各护理单元护理部患者身份识别正确率各护理单元护理部患者病情评估率各护理单元护理部用药正确率各护理单元护理部输血操作合格率各护理单元护理部医疗器械消毒灭菌合格率各护理单元护理部医疗垃圾被服待消毒器械转运符合医院要求各护理单元总务科被服中心护理部院感科后勤部医院感染发生率各临床医技科室院感科手术部位感染率同比下降或合理各手术科室院感科医院感染现患调查实查率各临床医技科室门诊护理单元院感科类切口感染率各手术科室院感科医务部医院感染现患率年度各临床医技科室门诊护理单元院感科医务部住院患者抗菌药物使用率不超过各临床科室药学部抗菌药物使用强度力争控制在以下各临床科室药学部药物不良反应上报率各临床科室药学部类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过各手术科室药学部住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前分钟至小时各手术科室药学部类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过小时各手术科室药学部门诊处方书写合格率各门诊科室药学部附件门诊患者抗菌药物处方比例不超过各临床科室药学部急诊患者抗菌药物处方比例不超过各临床科室药学部检查阳性率影像科门诊部检查阳性率影像科门诊部大型光机检查阳性率影像科门诊部术中冰冻病理自送检到出具结果时间分钟病理科门诊部刷卡取药窗口平均等候时间分钟各门诊窗口单位门诊部超声自检查开始到出具结果时间分钟影像科门诊部大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间小时影像科门诊部血尿便常规心电图影像常规检查项目自检查开始到出具结果时间分钟影像科检验科门诊部生化凝血免疫等检查项目自检查开始到出具结果时间小时检验科门诊部细菌学等检验项目自检查开始到出具结果时间天检验科门诊部严格执行首诊医师负责制，不无故推诿患者各门诊科室门诊部医务部门诊病历书写合格率各门诊科室门诊部医务部医护人员及患者对行政后勤和药检放科室服务满意度相关单位医风办门诊患者满意度各门诊科室医风办住院患者满意度各临床医技科室和护理单元医风办患者就餐满意度食堂院办公室职工就餐满意度食堂院办公室大型医疗设备安检率器械科质管办大型总务设备完好率后勤部质管办消防器材配置合理，维修养护及时，完好率保卫科质管办法定传染病报告率各门诊科室公共卫生科医务部门诊部考核内容缺陷定额考核单元执行缺陷责任科室考核频次责任津贴行政管理分管领导月度临床专业指标医务组医务科月度质控组质控科月度护理组护理部月度药学组药学部月度院感组院感办月度门诊管理门诊部月度医保组医保办月度科务管理指标劳动纪律人事科月度疫情管理公共卫生科季度器械管理设备科季度医德医风医风办季度医疗安全医安科季度附件门诊医技科室服务满意度调查表科室服务质量备注满意般不满意室彩超放射科心电图室检验科输血科心电图室胃镜室病理科血库体检中心西成药房草药房制剂室会议管理办公室季度安全保卫保卫科季度水电卫生总务科季度信息管理信息科季度手术室耳鼻喉科眼科口腔科小儿科皮肤科中医门诊行管后勤科室服务满意度调查表科室服务质量备注满意般不满意医务科质控科护理部药学部院感办门诊部医保住院处人事科公共卫生科设备科医风办医安科办公室保卫科总务科信息科资产管理科计生办老干部科审计科核算办财务科回访中心宣传科采购中心站式中心档案室基建办供应室设备库次性用品库后勤仓库行政职能科室考核权重比览表临床科室考核权重比览表序号考核内容权重比考核科室质量与安全管理医疗质量医务科护理质量护理部药事管理药学部医院感染管理院感办医保农合医保办医疗安全医安办科务管理与医德医风科室财务管理审计科门诊管理门诊部劳动纪律人事科疫情管理公共卫生科器械管理设备科医德医风医风办会议管理办公室安全保卫保卫科水电卫生总务科信息管理信息科序号考核内容权重比考核科室备注工作绩效分管领导满意度质管中心工作纪律人事科市中医医院综合质量管理考核方案为加强对职能部门临床医技科室及护理单元日常工作的监督考核动态监管和科学评价，提升医院规范化和科学化管理水平，推动医院内涵质量的改进与提高，促进医院的建设和发展，经医院质量与安全管理委员会研究决定，制定本方案。工作目的实施综合质量管理，是医院狠抓自身建设，着力提高服务质量增强服务水平，改善服务态度规范服务行为，努力实现让广大人民群众满意这个目标的具体体现是医院深入扎实地开展三好满意活动的有力举措。在职能部门开展综合质量管理，目的是督促各部门认真履行岗位职责，全面落实医院各项工作任务，进步转变工作作风，增强为线服务意识，不断提高改进管理服务水平，团结协作，积极进取，务实创新，加强长效机制建设，努力实现在思想观念工作水准服务模式和管理方式上的转变。在临床医技科室及护理单元间开展综合质量管理，目的是加强科室建设，强化科室质量意识，促进学科发展，全面提升质量管理水平提高人才队伍建设科研教学制度落实人性化服务新技术管理等方面的水平充分调动科室医务人员的积极性和创造性，更好地为病人提供优质高效便捷安全的医疗服务。二质量与安全管理指标体系附件医院质量与安全管理指标体系含各相关监管职能部门，是系统评价医院质量与安全管理水平的重要依据。通过对医院质量与安全相关指标的收集统计和分析，全面掌控我院各相关临床医技科室的质量与安全管理和实施情况，实现医院质量与安全的科学化管理和持续改进。三综合质量管理考核体系考核体系本着实事求是合理规范操作性强便于考核评价和横向比较的原则设计。职能部门综合质量考核附件职能部门综合质量考核满分分，其中工作绩效占，服务满意度占，工作纪律占。采取缺陷定额考核，由分管领导根据岗位职责及考核标准，每月对下属职能科室工作实施考核。二临床医技科室护理单元综合质量考核临床医技科室护理单元综合质量考核满分分。由质量与安全管理包括医疗管理护理管理医院感染管理药事管理科务管理与医德医风等部分组成。采取缺陷定额考核，由职能科室根据考核标准实施考核。附件四考核及奖励办法职能部门质量管理办公室每季度组织院领导临床医技科室护理单元的负责人对各职能部门门诊医技及后勤服务科室进行服务满意度考核。各分管领导根据分工，每月对下属职能科室工作绩效实施考核，考核成绩及考核具体情况于每月日前报质量管理办公室，质量管理办公室经统计汇总后将最终考核成绩报审计核算科，实现考核成绩与奖金挂钩。二临床医技科室护理单元日常考核各相关职能部门根据职责分工，每月按照综合质量管理考核标准进行检查考核，考核成绩及考核具体情况于每月日前经分管院长签字后报质量管理办公室。质量管理办公室根据各部门上报的考核成绩和考核具体情况，审核汇总后，于每月日前将各临床医技科室的最终考核成绩报审计核算科，实现考核成绩与各临床医技科室奖金挂钩。阶段考核由质量管理办公室组织专家，根据质量与安全管理指标体系和综合质量管理考核标准及医院段时期内的工作重点，抽取相应的质量指标，随机开展对临床医技科室的抽查工作，被查科室成绩计入当月本科室综合质量管理考核成绩。三考核结果的奖励办法职能部门临床医技科室护理单元年度综合质量考核成绩作为部门负责人科主任护士长年终考核的参考资料。职能部门临床医技科室护理单元按照月度考核成绩计算奖金系数。凡参与缺陷定额管理考核者，医院将根据职责权重给予定比例的责任津贴。完成定额缺陷指标的给予全额责任津贴，完不成的根据比例扣除相应的责任津贴。在阶段考