1、员必须严格遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或器官的医疗用品洁。进行无菌技术操作前半小时，须停止清扫地面等工作，避免不必要的人群流动，防止尘埃飞扬。治疗室每日用紫外线照射消毒次，遇污染时随时消毒。进行无菌操作时，衣帽穿戴要整洁。帽子要把全部头发遮盖，口罩须遮住口鼻，并修剪指甲，洗手。无菌物品与非无菌物品应分别放置，无菌物品不可暴露在空气中，必须存放于无菌包或无菌容器内，无菌物品经使用后，必须再经无菌处理后方可使用，从无菌容器中取出的物品，虽未使用，也不可放回无菌容器内。无菌包应注明无菌包名称灭菌日期，并按日期先后顺序排放，以便取用，放在固定的地方。无菌包在未被污染的情况下，可保存天，过期应重新灭菌。取无菌物品时，必须用无菌钳镊。未经消毒的物品不可触及无菌物或跨越无菌区。进行无菌操作时如器械用物疑有污染或已被污染，即不可使用，应更换或重新灭菌。
2、标的统计，发现问题及时纠正，并有记录制定医院感染质量控制标准，医院感染管理科每季度进行次全面的院感工作质量检查，内容有科室医院感染管理小组活动情况消毒隔离制度的落实手卫生和无菌技术操作规范的执行医院感染病例的监测上报抗菌药物的合理使用多重耐药菌的控制措施环境卫生学的监测医疗废弃物的正确处置等。对院感重要部门如供应室器械设备科内镜手术室口腔科医疗废物暂存室等单项检查。考评方法以现场检查，查看文字资料记录，检查病历为主每季度将检查结果汇总，上报医院感染管理委员会，以及医务科护理部总务科等相关部门，对检查存在问题进行分析，提出改进意见，反馈科室。科室提出整改措施，医院感染管理科定期回访，了解整改情况，督促落实。院感科参与分管院长对临床科室进行的医疗质量检查，发现问题及时解决。发现医院感染流行趋势时，按相关制度采取有效措施，控制医院感染爆发医院。
3、洗手清洁乳头哺乳用具婴用消毒，隔离婴儿用具单独使用，双消毒。婴儿沐浴室的温度应保持在左右，婴儿所用眼药水扑粉油膏沐浴液浴巾治疗用品等，应婴用，避免交叉使用。感染婴儿使用次性尿布，用后焚烧，其它物品如衣物等应及时清洗消毒处理。母婴出院后，其床单元保温箱等应彻底清洁消毒。严格探视陪住制度，控制探视人数，探视者陪客应穿清洁服装，洗手后方可接触婴儿。在感染性疾病流行期间，禁止探视。新生儿病房室在病房医院感染管理基础上应达到以下要求新生儿病房室应相对，布局合理，内设新生儿病室新生儿重症监护室隔离室配奶室沐浴室治疗室等，各区域划分明确，严格管理每张床位占地面积不少于平方米，床间距不少于公分，每张床占地面积不少于般新生儿床位的倍病房室入口处应设置洗手设施和更衣室，工作人员入室前应严格洗手更衣换鞋戴口罩帽子。患呼吸道或其它感染性疾病皮肤有伤口的工作人员。
4、和基本技能。每年进行次全院性或区域性医院感染知识讲座对各级管理和医务工勤人员进行不定期的预防和控制医院感染知识的常规培训对新分配的医务人员进修实习生进行医院感染管理相关知识的岗前培训。产房母婴室新生儿病房室的医院感染管理应达到以下要求产房在病房医院感染管理基础上还应达到以下要求产房相对，周围环境清洁无污染源应与母婴同室新生儿室相邻近，便于管理。布局合理，严格划分清洁区潜在污染区污染区，标志明确，人流物流各行其道，避免交叉。刷手间应临近分娩室，水龙头采用非手触式。配备流动水等手卫生设施，洗手刷擦手毛巾人用灭菌，助产人员按外科洗手法洗手。分娩室最多设两张产床，每张产床使用面积不少于平方米。室内墙壁天花板地面无裂隙，表面光滑，便于清洁和消毒。配备空气消毒装置，每天次对空气地面物体表面等进行清洁或消毒，地面湿式清扫产妇分娩后及时清洁地面台面和仪。
5、生物，灭菌物品不得检出任何微生物。压力蒸汽灭菌必须进行工艺监测化学检测和生物监测。工艺监测每锅进行，并详细记录灭菌的温度压力时间等灭菌参数。化学检测应进行具体要求为灭菌包包外应有化学指示物，高度危险性物品包内应放置包内化学指示物，置于最难灭菌的部位。如果透过包装材料可直接观察包内化学指示物的颜色变化，则不必放置包外化学指示物。通过观察指示物的颜色的变化，判定是否达到灭菌合格要求。预真空压力蒸汽灭菌器每天灭菌前进行试验。生物监测应每周进行。新灭菌器使用前及大修后连续监测三次合格后方可使用。紧急情况灭菌植入型器械时，可在生物中加入类化学指示物。类化学指示物合格可作为提前放行的标志，生物检测的结果应及时通报使用部门。紫外线消毒应进行日常监测紫外线灯管照射强度监测和生物监测。日常监测包括灯管应用时间累计照射时间和使用人签名。对新的和使用中的紫外。
6、感染管理科将每季度考核结果，报质控办，依据医院相关规定，实施奖惩，以促进医疗质量的提高医院感染管理知识培训制度全体工作人员应接受医院感染相关法律法规医院感染管理相关工作规范和标准专业技术知识的培训。医院感染管理委员会成员接受医院感染相关知识培训应不少于学时，每年至少接受次省级以上专业知识培训医院感染管理专职人员应每年接受次省级以上专业知识培训，接受培训的时间不少于学时医务人员参加预防和控制医院感染相关知识的继续教育课程学术活动等每年不少于学时工勤人员每年不少于学时对新上岗人员进修生实习生必须进行岗前培训，时间不少于学时，考核合格后方可上岗。医院感染专职管理人员须经专业培训后方可上岗平时应加强自身业务学习不断更新知识，提高医院感染管理水平和监控能力。对确定为医院感染的兼职管理人员，必须接受医院感染管理知识和专业知识培训，系统掌握有关基础理。
7、。套无菌物品，只能供个病员使用，以免发生交叉感染。医疗废物管理制度认真贯彻实施中华人民共和国固体废物污染环境防治法及医疗废物管理条例。总务科为医疗废物废水管理的责任科室，其主任为该科室医院感染管理的第责任人。医疗废物实行分类收集处理，专人专车回收，并登记签名。严格执行医疗废物收集运送储存处置的各项要求。盛装医疗废物的每个包装物容器外表应当有警示标示，不得使用渗漏容器。盛装医疗废物达到包装物或者容器的,时，应当及时封口，容器外表污染时，应增加层包装。锐器废物用锐器盒盛装,时送焚烧。废弃的麻醉放射毒性等药品及其相关废物的管理依照有关法规和国家规定执行。次性医用器材次性注射器输液器等用后专人回收定点存放于暂存间，每两天次有专人把暂存间的医疗废物运送到固定地点焚烧。传染病人液体性感染废物呕吐物排泄物应就地用消毒液浸泡后方可排入下水道。严格隔离的。
8、传染病人或者疑似传染性病人产生的医疗废物应就地进行消毒处理，并装双层黄色包装袋及时封闭，放入加盖容器，送焚烧。病理性废物消毒后使用双层黄色高密度袋装后焚烧。检验科病原体的培养基标本和菌种毒种保存液等高度危险废物，应在科室进行高压蒸汽消毒后按感染性废物收集处理。禁止个人转让买卖医疗废物，运送过程中不得丢失遗撒医疗废物医院污水排放执行国家污水排放标准。医务人员职业卫生防护制度医务人员从事诊疗，护理工作应遵照标准预防原则。医务人员进行有可能接触病人血液体液的诊疗和护理操作时必须戴手套，医务人员手部皮肤发生破损时必须戴双层手套。诊疗护理操作中，有可能发生血液体液飞溅到医务人员面部时，医务人员应戴具有防渗透性能的口罩防护眼睛隔离衣或围裙。医务人员进行侵袭性诊疗护理操作中，特别注意防止针头缝合针刀片等锐器刺伤或划伤。使用后的锐器直接放入耐刺防渗漏的。
9、持清洁，配乳时应实施无菌操作，哺乳用具婴用消毒。新生儿病房室室温应保持在，相对湿度为保持室内空气清新，坚持每日清洁消毒制度，地面湿式清扫。传染病或疑似患儿应安置在隔离病房，采取相应隔离措施，隔离标记明确，所用物品单独处置，出院后严格进行终末消毒。环境卫生学及消毒灭菌效果监测与质量持续改进制度对消毒灭菌效果定期进行监测，灭菌合格率必须达到，不合格物品不得进入临床使用。使用中的消毒剂灭菌剂应进行生物监测和化学监测。生物监测消毒剂每季度次，其含均量必须，不得检出致病性微生物灭菌剂每月监测次，不得检出任何微生物。化学监测应根据消毒灭菌剂的性能定期监测，如含氯消毒剂过氧乙酸等应每日监测使用中的戊二醛应加强监测。常规监测每周不少于次。用于内镜消毒或灭菌的戊二醛应每日或使用前必须进行监测。对消毒灭菌物品应同时进行消毒效果监测，消毒物品不得检出致病性微。
10、线灯管应进行强度监测，每半年次。高强度紫外线灯的辐射强度为合格。使用中的灯管不得低于生物监测每季度次非洁净手术室产房空气中的细菌菌落总数直径平皿。儿科病房母婴同室妇产科检查室人流室治疗室注射室换药室输血科消毒供应室急诊室化验室各类普通病室感染疾病科门诊及其病房空气中的细菌菌落数直径平皿干热灭菌监测每锅温度监测每包化学检测每月生物监测，每年物理监测。各种消毒和灭菌后的内镜及其物品应进行监测。每季度对消毒后的内镜进行生物学监测，合格标准为细菌总数，件，不能检出致病菌。凡穿破粘膜的内镜附件如活剪钳高频电刀切开刀导丝碎石器网蓝造影导管异物钳等必须用灭菌。每月对各种灭菌后的内镜进行生物学监测，合格标准为无菌监测合格。环境卫生学监测包括空气物体表面和医护人员手的监测。当有医院感染流行，怀疑与医院环境卫生学因素有关时，应及时进行监测。消毒隔离制度医护。
11、器表面等有血液体液污染时，先用吸湿材料去除可见的污染物，再清洁和消毒。凡进入产房人员必须先进行外科手卫生更衣换鞋。对患有或疑似传染病的产妇，应隔离待产，分娩按隔离技术要求护理和助产，所有物品严格按照消毒灭菌要求单独处理，尽可能使用次性物品。新生儿使用的吸痰管等，应婴用灭菌，吸痰用生理盐水婴瓶，不得共用。严格执行医疗废物管理条例，认真做好医疗废物的分类收集转运交接登记等工作。对患有或疑似传染病的产妇急诊产妇的胎盘应按医疗废物处置。母婴同室在病房医院感染管理基础上应达到以下要求每张产妇床位的使用面积不应少于平方米，每张婴儿床位使用面积平方米母婴方有感染性疾病时，均应及时与其他正常母婴隔离。产妇在传染病急性期，应暂停哺乳。患有皮肤化脓及其它传染性疾病的工作人员，应暂时停止与婴儿接触遇有医院感染流行时，应严格执行分组护理的隔离技术。产妇哺乳前应。
12、器盒以防刺伤。认真执行安全注射制度，禁止使用的次性针头重新套上针头套，禁止徒手分类操作污染物品器械针头刀片等锐器。高危科室医务人员定期体检和预防接种，医务人员发生感染性疾病细菌病毒职业暴露后，立即实施相应的处理措施，并报告医院感染管理科。医院感染管理科对职业暴露情况进行登记，随访如发生职业暴露逐级上报市疾病控制中心。为供应室手术室感染科产房输血科检验科等高危部门的医务人员提供相关健康检查，年次，重点检查乙肝丙肝艾滋病等血液传染性疾病相关指标。医院感染质量控制与考评制度建立健全医院与科室医院感染的各项规章制度，并要求落实到位。加强医院感染管理知识的全员培训，实行院科二级教育，将集中培训和日常学习相结合。定期不定期进行笔试和口试，使医务人员预防控制医院感染的技能和自觉性不断提高。临床科室医院感染管理小组每月进行次院感工作质量自查和各项质量指。
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