标段分部工程名称主斜井分项工程名称探放水安全技术措施交底内容交底人年月日接受人年月日质管矿质量管理资料开工准备阶段技术文件单位工程质量监督注册申报表工程名称黑拉嘎煤矿主斜井施工单位重庆巨能集团公司黑拉嘎项目部质管矿单位工程质量监督注册申报表工程名称黑拉嘎煤矿主斜井工程地址建设单位设计规模设计概算万元，其中建安工作量万元开工日期年月日计划建设工期个月工程概况主要参建施工单位资质等级资质等级资质等级资质等级主要参建勘察设计单位资质等级资质等级资质等级主要参建监理单位资质等级资质等级主要检测单位资质等级项目负责人电话申报单位盖章年月日质管矿质量管理资料二单位工程竣工验收资料工程名称黑拉嘎煤矿主斜井施工单位重庆巨能集团公司黑拉嘎项目部二单位工程竣工质量验收资料目录序号资料编号资料名称份数页数备注质管矿单位工程质量等级认证书质管矿监理单位工程质量评估报告质管矿设计单位工程质量检查报告质管矿单位工程竣工报告质管矿单位工程竣工验收证书质管矿单位工程质量检验综合评定表质管矿单位工程质量保证资料评级表质管矿单位工程观感质量检验评定表斜井巷平峒井底车场主要运输巷道石门总回风巷质管矿分部工程质量评定汇总表质管矿质量管理资料二单位工程竣工质量验收资料单位工程质量等级认证书工程名称黑拉嘎煤矿主斜井施工单位重庆巨能集团公司黑拉嘎项目部质管矿煤炭工业建设工程单位工程质量认证书单项工程名称单位工程名称黑拉嘎煤矿主斜井工程类别矿建工程性质认证等级工程质量监督站年月日单位工程名称黑拉嘎煤矿主斜井资金来源自筹建设单位六枝工矿集团黑拉嘎煤矿筹备处项目负责人段仕勇勘察单位贵州省勘察设计院资质甲及项目负责人设计单位贵州省煤矿设计研究院资质甲及工地代表施工单位重庆巨能集团公司黑拉嘎项目部资质甲及施工负责人黎开洪监理单位北京合力通工程咨询有限公司资质甲及总监理工程师宁普恒检测单位水城矿业众信工程质量检测有限公司资质甲及负责人设计工程量完成工程量计划工作量完成工作量开工日期年月日竣工日期年月日工程内容及技术特征断面规格净宽净高墙高拱高净断面掘进断面半圆拱形巷道巷道支护锚网喷支护，砼，喷厚锚杆规格网片规格巷道坡度工程量各方责任主体质量行为结合日常监督情况施工中按照煤矿井巷工程质量验收规范要求监督执行质量核查结果分部工程共分部，合格分部，优良分部，优良率，指定分部质量等级。

质量控制保证资料共项，基本齐全项，齐全完整项。

质量观感评分，应得分，实得分，得分率。

工程质量认证等级。

认证意见总工程师审核站长签发认证组人员签名工程质量监督站公章年月日组长成员注此表由矿区工程质量监督站填写本认证书式份，质监站存档份发给建设施工单位各份。

工程类别填矿建土建或机电安装。

工程性质填主要单位工程或般单位工程。

质管矿质量管理资料二单位工程竣工质量验收资料监理单位工程质量评估报告工程名称黑拉嘎煤矿主斜井施工单位重庆巨能集团公司黑拉嘎项目部质管矿监理单位工程质量评估报告单位工程名称监理单位名称监理单位地址监理单位邮编联系电话监理单位质量责任行为的履行情况监理单位执行工程监理规范的情况在施工过程中，执行国家有关法律法规强制性标准条文和设计文件承包合同的情况施工过程中签发的监理工程师通知单，监理工程师通知单回复单及监督机构签发的质量问题整改通知单，施工单位按要求按时限落实整改情况对质量等级的核定情况对工程遗留质量缺陷的处理意见执行旁站巡视平行检查监理形式的情况其它需要说明的情况总监理工程师年月日监理单位公章监理单位技术负责人年月日监理单位法人代表年月日质管矿质量管理资料二单位工程竣工质量验收资料设计单位工程质量检查报告工程名称黑拉嘎煤矿主斜井施工单位重庆巨能集团公司黑拉嘎项目部质管矿设计单位工程质量检查报告单位工程名称设计单位名称设计单位地址设计单位邮编联系电话设计合理使用年限质量验收意见通过现场全面检查，工程质量是否满足设计文件的要求，是否体现设计意图，是否认可施工单位的自评意见。

本工程是否依法进行设计，是否根据批准的矿井地质勘探报告资料进行设计的。

本工程是否按强制性标准和强制性条文进行工程设计。

在施工过程中，设计单位签发的设计文件包括设计变更通知单和技术核定单等是否符合国家规范强制性标准要求，实体质量是否与设计文件相符。

在施工过程中，是否发现结构性的质量缺陷。

本工程是否完成工程设计文件要求的各项内容。

项目负责人年月日设计单位公章单位技术负责人年月日单位法人代表年月日质管矿质量管理资料二单位工程竣工质量验收资料单位工程竣工报告工程名称黑拉嘎煤矿主斜井施工单位重庆巨能集团公司黑拉嘎项目部质管矿单位工程竣工报告单位工程名称黑拉嘎煤矿主斜井工程地点六枝特区中寨乡木则村建设单位六枝工矿集团有限责任公司支护类型锚网喷工作量工程量计划开工日期年月日实际开工日期年月日计划竣工日期年月日实际竣工日期年月日工期是否延期及延期原因按合同要求完成工期竣工条件说明本工程按照合同要求，完成了所有要求的工程量，工程资料齐全，经检查验收，工程质量合格，有关验收报告已准备就绪。

施工单位重庆巨能公司黑拉嘎项目部日期年月日质管矿质量管理资料二单位工程竣工质量验收资料单位工程竣工验收证书工程名称黑拉嘎煤矿主斜井施工单位重庆巨能集团公司黑拉嘎项目部单位工程竣工验收证书工程格证贴条序号材料名称规格合格证编号合格证代表数量进货数量工程总需数量抽样试验委托单编号抽样试验结论供货单位到货日期查对标牌验收情况合格证收到日期合格证粘贴处质保矿质量保证资料锚固剂试验报告表式见检测单位的试验报告工程名称黑拉嘎煤矿主斜井施工单位重庆巨能集团公司黑拉嘎项目部质保矿质量保证资料锚杆抗拔力检测报告工程名称黑拉嘎煤矿主斜井施工单位重庆巨能集团公司黑拉嘎项目部质保矿锚杆支护抗拔力检测记录工程名称施工单位检测单位设计抗拔力检查点测点部位检测结果判断检测日期序号部位处顶左右处顶左右处顶左右处顶左右处顶左右检测人员签字施工单位监理建设单位质保矿质量保证资料防火防水防爆各种门出厂合格证工程名称施工单位质保矿防火防水防爆各种门合格证贴条序号材料名称规格合格证代表数量进货数量工程总需数量抽样试验委托单编号抽样试验结论供货单位到货日期查对标牌验收情况合格证收到日期合格证粘贴处质保矿质量保证资料井筒涌水量实测记录工程名称黑拉嘎煤矿主斜井施工单位重庆巨能集团公司黑拉嘎项目部质保矿井筒涌水量实测记录单位工程名称施工单位支护形式工程量项目名称普通施工法全井筒钻井冻结法施工段帷幕沉井法施工段漏水量标准要求第次第二次第三次平均总漏水量集中出水情况标准要求不得有以上的出水孔不得有集中出水和含砂的水孔不得有集中出水和含砂的水孔实测情况结论测量人员施工技术负责人建设单位参加人员监理单位参加人员年月日质保矿质量保证资料施工及质量自检记录工程名称黑拉嘎煤矿主斜井施工单位重庆巨能集团公司黑拉嘎项目部质保矿施工及质量自检记录表施工部位施工班组年月日时施工记录质量自检记录保证项目检验项目质量情况检验项目质量情况基本项目项目设计值测点部位及实测值合格率优良率允许偏差项目项目设计值允许偏差实测值班组长检查人质保矿质量保证资料分部工程质量检验评定表工程名称黑拉嘎煤矿主斜井施工单位重庆巨能集团公司黑拉嘎项目部质保矿分部工程质量检验评定表工程名称工程量序号分项工程名称项数评定情况备注合格项数优良项数优良率合计评定等级施工单位负责人核定等级总监理工程师检验日期年月日质保矿质量保证资料分项工程质量检验评定表工程名称黑拉嘎煤矿主斜井施工单位重庆巨能集团公司黑拉嘎项目部质保矿分项工程质量检验评定表工程名称部位工程量保证项目检验项目质量情况评定情况基本项目检验项目设计值标准实测值等级优良率合格优良允许偏差项目检验项目设计值允许偏差检查点检查抽查记录合格率等级评定等级施工负责人班组长检验人员核定等级监理工程师检验日期年月日质保矿质量保证资料工程质量事故报告工程名称施工单位质保矿工程质量事故报告报告单位事故发生时间工程名称事故发生地点施工单位事故造成损失设计单位事故造成死亡建设单位监理单位施工情况及主要原因采取措施，报告单位负责人报告人报告日期年月日质保矿质量保证资料工程质量事故处理记录工程名称黑拉嘎煤矿主斜井施工单位重庆巨能集团公司黑拉嘎项目部质保矿工程质量事故处理记录表建设单位单位工程名称监理单位事故发生时间设计单位事故造成损失施工单位主要责任单位施工情况事故原因处理结论建设单位签章年月日监理单位签章年月日设计单位签章年月日施工单位签章年月日填表人年月日质保矿质量保证资料实测设备基础图按设备基础图作竣工图工程名称施工单位质保矿质量保证资料检查钻孔地质报告勘探提供的检查孔地质报告工程名称黑拉嘎煤矿主斜井施工单位重庆巨能集团公司黑拉嘎项目部质保矿质量保证资料地质预测和综合分析报告工程名称黑拉嘎煤矿主斜井施工单位重庆巨能集团公司黑拉嘎项目部质保矿地质预测和综合分析报告工程名称报告单位报告人审查人技术负责人报告日期预测地质剖面穿过岩层及顶底板岩层的产状构造及性质对不稳定岩层进行综合分析水文地质情况对富含水层进行综合分析有害气体涌出情况对有沼气突出危险的进行综合分析地温热害及其它灾害情况对有热害的进行综合分析质保矿质量保证资料主要巷道硐室地质剖面素描图或井筒实测柱状图按揭露实测的岩层修正预测地质剖面图或井筒柱状图工程名称黑拉嘎煤矿主斜井施工单位重庆巨能集团公司黑拉嘎项目部质保矿质量保证资料施工图工程名称黑拉嘎煤矿主斜井施工单位重庆巨能集团公司黑拉嘎项目部质保矿质量保证资料设计变更通知单工程名称黑拉嘎煤矿主斜井施工单位重庆巨能集团公司黑拉嘎项目部质保安设计变更通知单编号单项工程名称单位工程名称变更部位事由变更内容设计单位签章年月日建设单位签章年月日监