1、当在对病史体格检查和辅助检查进行全面分析归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。拟诊讨论诊断依据及鉴别诊断根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析并对下步诊治措施进行分析。诊疗计划提出具体的检查及治疗措施安排。二日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少天记录次病程记录。对病情稳定的患者，至少天记录次病程记录。三上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情诊断鉴别诊断当前治疗措施疗效的分析及下步诊疗意见等的记录。主治医师首次查。
2、作规范耳鼻喉科分册中华医学会编著，人民军医出版社，中耳炎的分类和分型中华医学会耳鼻咽喉科学分会，年手术鼓室探查鼓室成形术开放式乳突根治鼓室成形术伴不伴耳甲腔成形术完壁式乳突根治鼓室成形术酌情行二期听骨链重建术。四标准住院日为天。五进入路径标准。第诊断必须符合慢性化脓性中耳炎疾病编码。当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。六术前准备天。必需的检查项目血常规尿常规肝肾功能电解质血糖凝血功能感染性疾病筛查乙肝丙肝梅毒艾滋等胸片心电图临床听力学检查酌情行咽鼓管功能检查颞骨。视情况而定中耳脓液细菌培养药敏，面神经功能测定等。七预防性抗菌药物选择与使用时机。抗菌药物按照抗菌药物临床应用指导原则卫医发号合理选用抗菌药物。八手术日为入院后天内。麻醉方式全身麻醉或局麻。术中植入耗材听骨植入。
3、个临床路径血液内科个病种临床路径手足口病诊疗指南年版甲型流感诊疗方案年版诊疗规范病历书写基本规范卫医政发号二〇〇年月二十二日第章基本要求第条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字符号图表影像切片等资料的总和，包括门急诊病历和住院病历。第二条病历书写是指医务人员通过问诊查体辅助检查诊断治疗护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳分析整理形成医疗活动记录的行为。第三条病历书写应当客观真实准确及时完整规范。第四条病历书写应当使用蓝黑墨水碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状体征疾病名称等可以使用外文。第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。第七条病历书写过程中出现错字时，应当用。
4、根据检查结果等，行术前讨论，确定手术方案完成必要的相关科室会诊签署手术知情同意书自费用品协议书等向患者及家属交待围手术期注意事项手术术者完成手术记录住院医师完成术后病程上级医师查房向患者及家属交代病情及术后注意事项重点医嘱长期医嘱耳鼻咽喉科护理常规二级或三级护理普食临时医嘱血常规尿常规肝肾功能电解质血糖凝血功能感染性疾病筛查胸片心电图临床听力学检查酌情行咽鼓管功能检查颞骨视情况而定中耳脓液细菌培养药敏，面神经功能测定长期医嘱耳鼻咽喉科护理常规二级或三级护理普食患者既往基础用药临时医嘱术前医嘱明日全身麻醉或局麻下行鼓室成形术术前禁食水术前抗菌药物术前准备其他特殊医嘱长期医嘱全麻后常规护理鼓室成形术术后护理常规级护理术后小时半流饮食抗菌药物目录诊疗规范病历书写基本规范关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知医疗技术临床应用管理办法医院手术部室。
5、般情况，皮肤粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部胸廓肺部心脏血管，腹部肝脾等，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。七专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。八辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。九初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。十书写入院记录的医师签名。第十九条再次或多次入院记录，是指患者因同种疾病再次或多次住入同医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状或体征及持续时间现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。第二十条患者入院不足。
6、术中用药必要时糖皮质激素非耳毒性抗菌药物冲洗术腔。术中酌情行面神经监测。术腔填塞。标本送病理检查。九术后住院治疗天。必须复查的检查项目根据病人情况而定。术后用药按照抗菌药物临床应用指导原则卫医发号合理选用抗菌药物。伤口换药。十出院标准。般情况良好，无伤口感染。没有需要住院处理的并发症。十变异及原因分析。伴有影响手术的合并症，需进行相关诊断和治疗等，导致住院时间延长，治疗费用增加。出现手术并发症，需进步诊断和治疗，导致住院时间延长，治疗费用增加。二慢性化脓性中耳炎临床路径表单适用对象第诊断为慢性化脓性中耳炎行手术治疗患者姓名性别年龄门诊号住院号住院日期年月日出院日期年月日标准住院日天时间住院第天住院第天术前日住院第天手术日主要诊疗工作询问病史及体格检查完成病历书写上级医师查房与术前评估初步确定手术方式和日期上级医生查房完成术前准备与术前评。
7、房记录应当于患者入院小时内完成。内容包括查房医师的姓名专业技术职务补充的病史和体征诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名专业技术职务对病情的分析和诊疗意见等。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名专业技术职务对病情的分析和诊疗意见等。四疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期主持人参加人员姓名及专业技术职务具体讨论意见及主持人小结意见等。五交接班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成接班记录应当由接班医师于接班后小时内完成。。
8、接班记录的内容包括入院日期交班或接班日期患者姓名性别年龄主诉入院情况入院诊断诊疗经过目前情况目前诊断交班注意事项或接班诊疗计划医师签名等。六转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者出院向患者交待出院后注意事项预约复诊日期出具诊断证明书重点医嘱长期医嘱眼科级或护理抗菌药物类固醇激素眼药水口服抗菌药物临时医嘱根据病情需要制定长期医嘱眼科Ⅲ级护理抗菌药物类固醇激素眼药水口服抗菌药物临时医嘱根据病情需要制定长期医嘱眼科Ⅲ级护理抗菌药物类固醇激素眼药水口服抗菌药物临时医嘱今日出院出院带药抗菌药物类固醇激素眼药水次日，持续周主要护理工作随时观察患者病情执行医嘱随时观察患者病情执行医嘱出院宣教如果患者可以出院，协助患者办理出院手续交。
9、及效果。对患者提供的药名诊断和手术名称需加引号以示区别。发病以来般情况简要记录患者发病后的精神状态睡眠食欲大小便体重等情况。与本次疾病虽无紧密关系但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起段予以记录。四既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往般健康状况疾病史传染病史预防接种史手术外伤史输血史食物或药物过敏史等。五个人史，婚育史月经史，家族史。个人史记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟酒药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物粉尘放射性物质接触史，有无冶游史。婚育史月经史婚姻状况结婚年龄配偶健康状况有无子女等。女性患者记录初潮年龄行经期天数间隔天数末次月经时间或闭经年龄，月经量痛经及生育等情况。家族史父母兄弟姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。六体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温脉搏呼吸血压，。
10、时出院的，可以书写小时内入出院记录。内容包括患者姓名性别年龄职业入院时间出院时间主诉入院情况入院诊断诊疗经过出院情况出院诊断出院医嘱，医师签名等。第二十条患者入院不足小时死亡的，可以书写小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名性别年龄职业入院时间死亡时间主诉入院情况入院诊断诊疗经过抢救经过死亡原因死亡诊断，医师签名等。第二十二条病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况重要的辅助检查结果及临床意义上级医师查房意见会诊意见医师分析讨论意见所采取的诊疗措施及效果医嘱更改及理由向患者及其近亲属告知的重要事项等。病程记录的要求及内容首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第次病程记录，应当在患者入院小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点拟诊讨论诊断依据及鉴别诊断诊疗计划等。病例特点。
11、管理规范试行医疗器械临床使用安全管理规范试行人工智能辅助治疗技术管理规范试行基因芯片诊断技术管理规范试行颜面部同种异体器官移植技术管理规范试行颅颌面畸形颅面外科矫治技术管理规范试行口腔颌面部肿瘤颅颌联合根治技术管理规范试行肿瘤消融治疗技术管理规范试行脐带血造血干细胞治疗技术管理规范试行肿瘤深部热疗和全身热疗技术管理规范试行放射性粒子植入治疗技术管理规范试行心室辅助装置应用技术管理规范试行质子和重离子加速器放射治疗技术管理规范试行妇科内镜诊疗技术管理规范组织工程化组织移植治疗技术管理规范试行医院感染暴发报告及处置管理规范静脉用药集中调配质量管理规范加强克林霉素注射剂临床使用管理的通知二临床路径和诊疗指南临床路径管理指导原则试行急性单纯性阑尾炎等个病种临床路径耳鼻咽喉科个病种临床路径皮肤性病科个病种临床路径心血管系统个病种临床路径肾脏内科专。
12、等事项病情变异记录无有，原因无有，原因无有，原因护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名耳鼻咽喉科个病种临床路径卫办医政发号二九年九月十八日慢性化脓性中耳炎临床路径年版慢性化脓性中耳炎临床路径标准住院流程适用对象。第诊断为慢性化脓性中耳炎行手术治疗二诊断依据。根据临床诊疗指南耳鼻喉科分册中华医学会编著，人民卫生出版社，临床技术操作规范耳鼻喉科分册中华医学会编著，人民军医出版社，中耳炎的分类和分型中华医学会耳鼻咽喉科学分会，年症状有间断性或持续性耳溢脓病史不同程度的听力下降。体征具备下列项目之者鼓膜穿孔，鼓室内可见有脓性分泌物，黏膜可见肿胀增厚肉芽形成鼓膜内陷，伴中耳胆脂瘤。听力检查传导性或混合性听力损失。颞骨扫描提示炎性改变。三治疗方案的选择。根据临床治疗指南耳鼻喉科分册中华医学会编著，人民卫生出版社，临床技术操。
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