到有空必填。

病历律用中文书写。

诊断按标准，以便统计分析。

无正式译名的病名药名可以例外用英文原名或通用名病历书写按辽宁省卫生厅编写的辽宁省病历书写规范书写。

新入院患者的病历书写及各项记录时间，按年月日顺序书写，按小时制书写。

病程记录前三日每天记录次。

三日后般患者日记录次，慢性患者十天记录次。

危重患者应随时记录病情变化和处臵经过。

住院患者每三月小结次。

科主任应督促检查或修改本科医师的病例。

必要时可嘱其重新书写。

实习进修试用期医生书写的病历，应由带教医师审阅修改，并签名。

凡转科转院及死亡患者的病历应于当小时完成各项记录。

因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后小时内据实补记，并加以注明。

出院记录死亡记录死亡讨论记录必须内科主任签字。

出院病历应在患者出院后小时内完成，小时内归档。

凡有药物过敏史，应在病历显著位臵用红色笔注明药物名称。

每个门急诊患者必须填写门急诊日志，不得遗漏，门诊病历记录内容要按辽宁省病历书写规范书写。

精神科病人入院时要填写住院医疗说明告知义务书，精神病患者住院期间意外事件免责协议书，医患协议书，并监护人签字同意。

值班交接班制度各科室应设昼夜值班人员。

临床线值班由具有医师资质的住院医师担任。

二线值班必须由本院主治医师及以上职称人员担任。

值班人员必须小时在岗在位。

线值班医师必须在科室留宿，不得擅自离岗，二线值班医师必须随叫随到分钟内。

值班医师在其他医师不在位时，负责全科的临时医疗处臵急诊会诊和危重病员的观察治疗，并记录病程。

医师必须按时交接班，接班者提前分钟进入科室，在接班者未到之前，交班者不得离开岗位。

普通患者口头交接，重症患者床头交接。

医师在交班前查看患者，写好交班报告及各种文字记录。

交接班内容包括重危患者数需特殊检查及处理情况患者的病情变化处理及医嘱执行情况。

交班医师必须在交班前完成本班的各项工作，遇有特殊情况必须做详细交待，与接班者共同做好工作方可离区。

分级护理制度护理级别分为特别护理及二三级护理，分别在住院病员览表和病员床头卡上设不同标记览表病危为红色圆点，病重为黄色圆点，特别护理为黑色竖杠，级护理为红色竖杠，二级护理为蓝色竖杠，三级护理可不标记。

二特别护理特护病情依据病情危重变化快随时可发生生命危险的病员各种复杂或新开展的大手术的病员各种严重外伤和大面积烧伤的病员。

护理要求应派专人昼夜观察病情，在小时内制定特别护理计划。

严密观察生命体征及病情变化，及时准确细致地进行各项治疗护理，认真填写特别护理记录积极预防并发症，注意口腔护理压疮护理及病员的清洁卫生备齐各种急救药品器材，熟练掌握各种抢救技术及抢救仪器的调试应用。

三级护理病情依据适用于危重昏迷高热大出血大手术后特殊治疗及需要严格卧床生活不能自理的病员生活部分可以自理，但病情随时可能发生恶化的病员。

护理要求卧床休息，生活上给予周密的照顾严密观察病情，每分钟巡视病员次按时测量体温脉搏呼吸血压等，根据病情制定护理计划，做好各项护理并记录加强基础护理，协助翻身，加强口腔皮肤的护理，防止发生合并症及时准确进行各项治疗，注意特殊药物治疗效果及反应保持室内清洁整齐，空气新鲜，防止医院内感染尽量减少会客及谈话床头牌上显示级护理标志。

四二级护理病情依据病重期急性症状消失，大手术后病情稳定，生活不能完全自理的病员骨牵引石膏固定卧床等生活不能自理的病员年老体弱或慢性病不宜多活动的病员般手术后或轻型先兆子痫的病员等。

护理要求注意卧床休息，可在室内活动，但不得外出注意观察病情变化，每小时巡视病员次生活上给予必要的协助床头牌上显示二级护理标志。

五三级护理病情依据可以下床活动，生活可以自理的病员轻症般慢性病手术前检查准备阶段的病员正常孕妇等各种疾病术后恢复或即将出院的病员。

护理要求在医护人员的指导下生活自理注意观察病情，每小时巡视次根据病情可适当参加些室内活动。

附病员体温测量细则新入院病员测体温次日，连测日。

体温正常病员，测体温次日。

发热病员，至少测体温次日，体温正常三日后改为次日。

体温在以上病员，应头枕冰袋物理降温，无禁忌症者，应予全身性物理降温措施体温单应显示降温标记。

手术病员术前天测体温次大手术后测体温次日中小手术后测体温次日，连测日，体温无异常改为次日。

病危病员测体温次日。

手术分级管理制度手术分类根据手术过程的复杂性和对手术技术的要求，把手术分为甲类手术技术难度大手术过程复杂风险度大的各种手术。

乙类手术技术难度较大手术过程较复杂风险度较大的各种手术。

丙类手术技术难度般手术过程不复杂风险度中等的各种手术。

丁类手术技术难度较低手术过程简单风险度较小的各种手术。

二手术医师分级依据其专业技术资格受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等进行分级。

住院医师低年资住院医师从事住院医师岗位工作年以内，或获得硕士学位曾从事住院医师岗位工作年以内者。

高年资住院医师从事住院医师岗位工作年以上，或获得硕士学位取得执业医师资格并曾从事住院医师岗位工作年以上者。

主治医师低年资主治医师从事主治医师岗位工作年以内，或获得临床博士学位从事主治医师岗位工作年以内者。

高年资主治医师从事主治医师岗位工作年以上，或获得临床博士学位从事主治医师岗位工作年以上者。

副主任医师低年资副主任医师从事副主任医师岗位工作年以内，或有博士学历从事副主任医师岗位工作年以上者。

高年资副主任医师从事副主任医师岗位工作年以上者。

主任医师任命或受聘主任医师岗位工作者。

三各级医师手术权限低年资住院医师在上级医师指导下，可主持丁类手术。

高年资住院医师在熟练掌握丁类手术的基础上，在上级医师现场指导下可逐步开展丙类手术。

低年资主治医师可主持丙类手术，在上级医师现场指导下，逐步开展乙类手术。

高年资主治医师可主持乙类手术。

低年资副主任医师可主持乙类手术，在上级医师现场指导下，逐步开展甲类手术。

高年资副主任医师可主持甲类手术，在上级医师现场指导下或根据实际情况可主持新技术新项目手术及科研项目手术。

主任医师可主持甲类手术以及般新技术新项目手术或经批准的高风险科研项目手术。

四手术审批权限正常手术原则上经科室术前讨论，由科主任或科主任授权的科副主任审批。

特殊手术被手术者为外宾，华侨，港澳台同胞，师以上的军队干部，特殊人员等。

可能导致毁容或致残的手术。

可能引起或涉及司法纠纷的手术。

同病员因并发症需要再次手术。

外院医师来院参加手术异地行医必须按中华人民共和国执业医师法有关规定办理相关手续。

本单位新开展的手术。

高风险手术。

以上手术，须经科室认真进行术前讨论，经科主任签字后，报医疗科备案，必要时经院内会诊或报主管院部领导审批。

但在急诊或紧急情况下，为抢救病员生命，主管医师应当机立断，争分夺秒，积极抢救，并及时向上级医师和医疗总值班报告，不得延误抢救时机。

新技术准入审批制度凡从未开展过的医疗技术和项目，将定为医院的新技术新项目由医务科认定。

但禁止将已明显落后或不再适用，需要淘汰或技术性安全性有效性经济性和社会伦理及法律等方面与保障公民健康不相适应的医疗技术和项目作为新技术新项目引进。

二新技术新项目准入申报流程开展新技术新项目的临床医技科室，项目负责人具有主治医师以上专业职称的本院职工，其认真填写新技术新项目开展申报表，经科室讨论审核，科主任签字同意后报送医务科。

在申报表中应就以下内容进行详细的阐述拟开展的新技术新项目目前在国内外或其它省市医院临床应用基本情况临床应用意义适应症和禁忌症详细介绍疗效判定标准标准评价方法，对有效性安全性可行性等进行具体分析，并对社会效益经济效益进行科学预测。

技术路线技术操作规范和操作流程拟开展新技术新项目的科室技术力量人力配备和设施等和各种支撑条件详细阐述可预见的风险评估以及应对风险的处理预案。

拟开展的新技术新项目所需的医疗仪器药品等须提供生产许可证经营许可证产品合格证等各种相应的批准文件复印件。

凡技术难度大，技术要求高，风险性又大的新技术新项目引进，应提交院长办公会研究决定，院长批准。

三新技术新项目准入审批流程首先医务科对科室递交新技术新项目开展申报表进行审查，审查内容包括申报新技术新项目是否符合国家相关法律法规和章制度诊疗操作常规。

申报的新技术新项目是否具有科学性先进性安全性可行性和效益性。

参加的人员资质和水平是否能够满足开展需要。

申报的新技术新项目所使用的医疗仪器和药品资质证件是否齐全。

医务科审核合格项目，委托医疗技术伦理委员会进行论证，听取该项目负责人和科室答辩后，将专家讨论意见记录在新技术新项目审批表，并上报院办公会研究决定。

医院办公会研究决定后，医务科负责对二三类新技术项目按程序进行卫生局卫生厅卫生部审批备案。

审批后新技术项目通知科室可以按计划具体实施。

对于各科室所提出的新技术新项目的准入申请，无论批准与否，医务科均于书面答复说明理由。

五凡未经请示审批程序，科室或个人擅自开展的新技术新项目，医院不予承认和评奖由此引发的医疗纠纷或事故经济赔偿等，概由科室及实施人负责，医院还将依照医疗机构管理条例实施细则第八十条和执业医师法第三十七条有关规定追究其相关责任。

临床用血审核制度第章总则第条为了规范科室科学合理用血，根据医疗机构临床用血管理办法和临床输血技术规范的要求，制定本制度。

第二条血液资源必须加以保护合理应用，避免浪费，杜绝不必要的输血。

第三条临床医师和输血医技人员应严格掌握输血适应证，正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术，包括成分输血和自体输血等。

第二章输血申请第四条申请输血应由主管医师逐项填写临床输血申请单，由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科备血。

第五条决定输血治疗前，主管医师应向病员或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的