名性别年龄科别病案号诊断输血指征拟输血成份输血前有关检查结果输血风险及可能产生的不良后果患者签署意见并签名医师签名并填写日期。湖南省中医药管理局十五是新增病危重通知书。患者病情危重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名。内容包括患者姓名性别年龄科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名医师签名并填写日期。式两份，份交患方保存，另份归病历中保存。湖南省中医药管理局规范与标准主要内容第新增了与病历书写相关的法规性文件。既方便大家学习，更重要的是提示大家要遵循法规性文件，病历书写要规范。湖南省中医药管理局第二新增了病历书写记录示例。所有书写记录均附有示例入院记录首次病程记录交接班记录转科记录阶段小结抢救记录会诊记录术前小结手术记录术后首次病程记录出院记录死亡记录死亡病例讨论等等。湖南省中医药管理局第三新增了住院医患谈话记录及示例。要求在患者住院小时内完成。湖南省中医药管理局第四新增了病例分型。根据医保新农合的要求，住院医师依据患者入院时的诊断和病情将病历分为四型单纯普通型医嘱麻醉医师签字并填写日期。湖南省中医药管理局十是新增了手术安全核查记录。由手术医师麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前手术开始前和病人离室前，共同对病人身份手术部位手术方式麻醉及手术风险麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名性别年龄科别病案号，患者般情况简要病史与麻醉相关的辅助检查结果拟行手术方式拟行麻醉方式麻醉适应证及麻醉中需注意的问题术前麻醉记录会诊意见执行情况。八是术前小结要记录手术者术前查看患者相关情况术前讨论要有具体讨论意见及主持人小结意见。湖南省中医药管理局九是新增麻醉术前访视，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估，并予以记录。疗措施及中医调护等。湖南省中医药管理局三是日常病程记录时间段缩至个，取消了病情稳定小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录，申请会诊医师应在病程记录中诊断和诊断依据对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析并对下步诊治措施进行分析。诊断依据包括中医辨病辨证依据与西医诊断依据，鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断。诊疗计划提出具体的检查中西医治病例特点应当在对病史四诊情况体格检查和辅助检查进行全面分析归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。拟诊讨论诊断依据及鉴别诊断根据病例特点，提出初步新版第二十三条从个方面用大篇幅做了详细规定。和旧版相比在个方面有修改。湖南省中医药管理局是明确规定中医方药记录格式参照中药饮片处方相关规定执行。湖南省中医药管理局二是首次病情记录的三个内容具体化补记，并加以注明。内容包括病情变化情况抢救时间及措施参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。湖南省中医药管理局第六对病情记录作出了具体要求。这是病历书写的核心部分。等。门急诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后小时内据实字”。湖南省中医药管理局第五对急诊病历书写提出了具体要求。新版第十六条规定急诊留观记录要重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。实施中医治疗的，应记录中医四诊辨证施治情况救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字”。旧版“为抢救患者，在法定代理人或近亲属关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签比较发现，新版知情同意书均需患者签署意见，应该说新版更重视患者参与医疗决策的权利，在是否同意进行相关治疗上，病人拥有充分的选择权，这是对患者知情同意权充分尊重的表现。湖南省中医药管理局第四新版“为抢第二十五条麻醉同意书和第二十六条输血治疗知情同意书，均需患者签署意见并签名。新版第二十七条规定，特殊检查特殊治疗同意书是实施特殊检查特殊治疗前，由患者签署是否同意检查治疗的医学文书。通过意味着如果是大牌医师给患者手术，不能将告知义务推给助手完成，自己也必须参与。湖南省中医药管理局第三知情同意书患者不仅签字还要签意见。新版第二十四条规定，手术同意书内容包括患者签署意见并签名，并增加了况等”，意味着手术者即主刀医师在手术前定要亲自对患者进行面对面的接触，这是针对许多专家术前不看患者直接上手术台规定的。新版第二十四条将手术同意书内容中的“医师签名”细化为“经治医师和术者签名”，这就中没有了住院志的表述，取得代之以“住院记录”。湖南省中医药管理局第二要求手术主刀医师术前要亲自检查知情同意书要亲自签字。新版第二十三条十规定，术前小结内容增加了“记录手术者术前查看患者相关情加的规范事实上在实践中早已实施。只不过新版规定对其进行了统规范而已。湖南省中医药管理局新版对原版条款局部的表述变化有多处，有几处应特别引起重视。湖南省中医药管理局第删除了“住院志”的表述，新版中加的规范事实上在实践中早已实施。只不过新版规定对其进行了统规范而已。湖南省中医药管理局新版对原版条款局部的表述变化有多处，有几处应特别引起重视。湖南省中医药管理局第删除了“住院志”的表述，新版中没有了住院志的表述，取得代之以“住院记录”。湖南省中医药管理局第二要求手术主刀医师术前要亲自检查知情同意书要亲自签字。新版第二十三条十规定，术前小结内容增加了“记录手术者术前查看患者相关情况等”，意味着手术者即主刀医师在手术前定要亲自对患者进行面对面的接触，这是针对许多专家术前不看患者直接上手术台规定的。新版第二十四条将手术同意书内容中的“医师签名”细化为“经治医师和术者签名”，这就意味着如果是大牌医师给患者手术，不能将告知义务推给助手完成，自己也必须参与。湖南省中医药管理局第三知情同意书患者不仅签字还要签意见。新版第二十四条规定，手术同意书内容包括患者签署意见并签名，并增加了第二十五条麻醉同意书和第二十六条输血治疗知情同意书，均需患者签署意见并签名。新版第二十七条规定，特殊检查特殊治疗同意书是实施特殊检查特殊治疗前，由患者签署是否同意检查治疗的医学文书。通过比较发现，新版知情同意书均需患者签署意见，应该说新版更重视患者参与医疗决策的权利，在是否同意进行相关治疗上，病人拥有充分的选择权，这是对患者知情同意权充分尊重的表现。湖南省中医药管理局第四新版“为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字”。旧版“为抢救患者，在法定代理人或近亲属关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字”。湖南省中医药管理局第五对急诊病历书写提出了具体要求。新版第十六条规定急诊留观记录要重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。实施中医治疗的，应记录中医四诊辨证施治情况等。门急诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况抢救时间及措施参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。湖南省中医药管理局第六对病情记录作出了具体要求。这是病历书写的核心部分。新版第二十三条从个方面用大篇幅做了详细规定。和旧版相比在个方面有修改。湖南省中医药管理局是明确规定中医方药记录格式参照中药饮片处方相关规定执行。湖南省中医药管理局二是首次病情记录的三个内容具体化病例特点应当在对病史四诊情况体格检查和辅助检查进行全面分析归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。拟诊讨论诊断依据及鉴别诊断根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析并对下步诊治措施进行分析。诊断依据包括中医辨病辨证依据与西医诊断依据，鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断。诊疗计划提出具体的检查中西医治疗措施及中医调护等。湖南省中医药管理局三是日常病程记录时间段缩至个，取消了病情稳定小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录，申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。八是术前小结要记录手术者术前查看患者相关情况术前讨论要有具体讨论意见及主持人小结意见。湖南省中医药管理局九是新增麻醉术前访视，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估，并予以记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名性别年龄科别病案号，患者般情况简要病史与麻醉相关的辅助检查结果拟行手术方式拟行麻醉方式麻醉适应证及麻醉中需注意的问题术前麻醉医嘱麻醉医师签字并填写日期。湖南省中医药管理局十是新增了手术安全核查记录。由手术医师麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前手术开始前和病人离室前，共同对病人身份手术部位手术方式麻醉及手术风险手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型用血量进行核对。应有手术医师麻醉医师和巡回护士三方核对确认并签字。湖南省中医药管理局十是规定要书写麻醉术后访视记录。麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名性别年龄科别病案号，患者般情况麻醉恢复情况清醒时间术后医嘱是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。湖南省中医药管理局十二是手术同意书需患者签署意见并签名经治医师和术者签名。十三是新增麻醉同意书。麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见。内容包括患者姓名性别年龄病案号科别术前诊断拟行手术方式拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名麻醉医师签名并填写日期。湖南省中医药管理局十四是新增输血治疗知情同意书。输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名性别年龄科别病案号诊断输血指征拟输血成份输血前有关检查结果输血风险及可能产生的不良后果患者签署意见并签名医师签名并填写日期。湖南省中医药管理局十五是新增病危重通知书。患者病情危重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名。内容包括患者姓名性别年龄科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名医师签名并填写日期。式两份，份交患方保存，另份归病历中保存。湖南省中医药管理局规范与标准主要内容第新增了与病历书写相关的法规性文件。