据中医方药记录格式参照中药饮片处方相关规定执行。首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第次病程记录，应当在患者入院小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点拟诊讨论诊断依据及鉴别诊断诊疗计划等。病例特点拟诊讨论诊断依据及鉴别诊断诊疗计划体现诊断过程二日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少天记录次病程记录。对病情稳定的患者，至少天记录次病程记录。日常病程记录应反映四诊情况及治法方药变化及其变化依据等。三级查房三上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情诊断鉴别诊断当前治疗措施疗效的分析及下步诊疗意见等的记录。主治医师首次查房记录应当于患者入院小时内完成。内容包括查房医师的姓名专业技术职务补充的病史和体征理法方药分析诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计情况及证候演变情况重要的辅助检查结果及临床意义上级医师查房意见会诊意见医师分析讨论意见所采取的诊疗措施及效果医嘱更改及理由向患者及其近亲属告知的重要事项等。医保审核病历，法庭质证中的证院时间死亡时间主诉入院情况入院诊断诊疗经过抢救经过死亡原因死亡诊断，医师签名等。第二十三条病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化入院时间出院时间主诉入院情况入院诊断诊疗经过出院情况出院诊断出院医嘱，医师签名等。第二十二条患者入院不足小时死亡的，可以书写小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名性别年龄职业入征及持续时间现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。第二十条患者入院不足小时出院的，可以书写小时内入出院记录。内容包括患者姓名性别年龄职业执业医师助理医师上级医师第二十条再次或多次入院记录，是指患者因同种疾病再次或多次住入同医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状或体等格式如下初步诊断脑梗塞冠心病补充诊断高脂血症刘书杰白亚楠糖尿病签名刘书杰年月日与病程记录直十书写入院记录的医师签名如果是助理医师必须有执业医师在前面签名格式应当写明该机构名称时间及检查号。十初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。不能写为入院诊断初步印象情况四肢情况神经系统八专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。九辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，血压，般情况皮肤粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部胸廓肺部心脏血管，腹部肝脾等，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。属相应专科的内容在专科记录中书写如腹部家族遗传倾向的疾病。六中医望闻切诊应当记录神色形态语声气息舌象脉象等。注此点与西医病案书写不同西医人员不用书写七体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温脉搏呼吸龄配偶健康状况有无子女等。女性患者记录经带胎产史，初潮年龄行经期天数间隔天数末次月经时间或闭经年龄，月经量痛经及生育等情况。家族史父母兄弟姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无个人史，婚育史月经史，家族史。个人史记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟酒药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物粉尘放射性物质接触史，有无冶游史。婚育史月经史婚姻状况结婚年录。四既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往般健康状况疾病史传染病史预防接种史手术外伤史输血史食物或药物过敏史等。注此项很重要定要问，关系到病人的诊断用药五别诊断有关的阳性或阴性资料等。发病情况主要症状特点及其发展变化情况伴随症状发病以来般情况发病以来诊治经过及结果与本次疾病虽无紧密关系但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起段予以记发生演变诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写，并结合中医问诊，记录目前情况。内容包括发病情况主要症状特点及其发展变化情况伴随症状发病后诊疗经过及结果睡眠和饮食等般情况的变化，以及与鉴中多了“病史确认栏”需要病人或家属签字要及时签署二主诉是指促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间。如“头痛伴呕吐小时”“发热天”“转移性右下腹痛小时”三现病史是指患者本次疾病的行病案统计。第十九条入院记录的要求及内容。患者般情况包括姓名性别年龄民族婚姻状况出生地职业入院时间记录时间发病节气病史陈述者。注病例中均已印出填全即可，我们的病案中行病案统计。第十九条入院记录的要求及内容。患者般情况包括姓名性别年龄民族婚姻状况出生地职业入院时间记录时间发病节气病史陈述者。注病例中均已印出填全即可，我们的病案中多了“病史确认栏”需要病人或家属签字要及时签署二主诉是指促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间。如“头痛伴呕吐小时”“发热天”“转移性右下腹痛小时”三现病史是指患者本次疾病的发生演变诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写，并结合中医问诊，记录目前情况。内容包括发病情况主要症状特点及其发展变化情况伴随症状发病后诊疗经过及结果睡眠和饮食等般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。发病情况主要症状特点及其发展变化情况伴随症状发病以来般情况发病以来诊治经过及结果与本次疾病虽无紧密关系但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起段予以记录。四既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往般健康状况疾病史传染病史预防接种史手术外伤史输血史食物或药物过敏史等。注此项很重要定要问，关系到病人的诊断用药五个人史，婚育史月经史，家族史。个人史记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟酒药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物粉尘放射性物质接触史，有无冶游史。婚育史月经史婚姻状况结婚年龄配偶健康状况有无子女等。女性患者记录经带胎产史，初潮年龄行经期天数间隔天数末次月经时间或闭经年龄，月经量痛经及生育等情况。家族史父母兄弟姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。六中医望闻切诊应当记录神色形态语声气息舌象脉象等。注此点与西医病案书写不同西医人员不用书写七体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温脉搏呼吸血压，般情况皮肤粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部胸廓肺部心脏血管，腹部肝脾等，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。属相应专科的内容在专科记录中书写如腹部情况四肢情况神经系统八专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。九辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称时间及检查号。十初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。不能写为入院诊断初步印象等格式如下初步诊断脑梗塞冠心病补充诊断高脂血症刘书杰白亚楠糖尿病签名刘书杰年月日与病程记录直十书写入院记录的医师签名如果是助理医师必须有执业医师在前面签名格式执业医师助理医师上级医师第二十条再次或多次入院记录，是指患者因同种疾病再次或多次住入同医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状或体征及持续时间现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。第二十条患者入院不足小时出院的，可以书写小时内入出院记录。内容包括患者姓名性别年龄职业入院时间出院时间主诉入院情况入院诊断诊疗经过出院情况出院诊断出院医嘱，医师签名等。第二十二条患者入院不足小时死亡的，可以书写小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名性别年龄职业入院时间死亡时间主诉入院情况入院诊断诊疗经过抢救经过死亡原因死亡诊断，医师签名等。第二十三条病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况及证候演变情况重要的辅助检查结果及临床意义上级医师查房意见会诊意见医师分析讨论意见所采取的诊疗措施及效果医嘱更改及理由向患者及其近亲属告知的重要事项等。医保审核病历，法庭质证中的证据中医方药记录格式参照中药饮片处方相关规定执行。首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第次病程记录，应当在患者入院小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点拟诊讨论诊断依据及鉴别诊断诊疗计划等。病例特点拟诊讨论诊断依据及鉴别诊断诊疗计划体现诊断过程二日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少天记录次病程记录。对病情稳定的患者，至少天记录次病程记录。日常病程记录应反映四诊情况及治法方药变化及其变化依据等。三级查房三上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情诊断鉴别诊断当前治疗措施疗效的分析及下步诊疗意见等的记录。主治医师首次查房记录应当于患者入院小时内完成。内容包括查房医师的姓名专业技术职务补充的病史和体征理法方药分析诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名专业技术职务对病情的分析和诊疗意见等。科主任或意见及主持人小结意见讨论日期记录者的签名等。十三麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名性别年龄科别病案号，患者般情况简要病史与麻醉相关的辅助检查结果拟行手术方式拟行麻醉方式麻醉适应证及麻醉中需注意的问题术前麻醉医嘱麻醉医师签字并填写日期。另页书写十四麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者般情况术前特殊情况麻醉前用药术前诊断术中诊断手术方式及日期麻醉方式麻醉诱导及各项操作开始及结束时间麻醉期间用药名称方式及剂量麻醉期间特殊或突发情况及处理手术起止时间麻醉医师签名等。十五手