儿的喂养睡眠大小便 黄疸等情况，对其进行体重身长测量体格检查和发育评估 分别在月龄时，随访婴幼儿喂养 患病等情况，进行体格检查，做生长发育和心理行为发育评估， 进行母乳喂养辅食添加心理行为发育意外伤害预防口腔 保健中医保健常见疾病防治等健康指导。

在婴幼儿 月龄时分别进行次血常规检测。

在月龄 分别进行次听力筛查为岁儿童每年提供次健康管理 服务，进行体格检查，生长发育和心理行为发育评估，血常规检 测和视力筛查，进行合理膳食心理行为发育意外伤害预防 口腔保健中医保健常见疾病防治等健康指导 对孕产妇进行管理，每年进行次体格检查，动员按期 进行产前检查并在产后天天内分别进行次产后访视 为岁以上老年人提供次健康管理服务，包括生活方 式和健康状况评估体格检查辅助检查和健康指导 协助开展传染病疫情和突发公共卫生事件风险排查收 集和提供风险信息，参与风险评估和应急预案制修订按照 有关规范要求，对传染病病人疑似病人采取隔离医学观察等 措施，对突发公共卫生事件伤者进行急救，及时转诊，书写医学 记录及其他有关资料并妥善保管协助开展传染病接触者或其他 健康危害暴露人员的追踪查找，对集中或居家医学观察者提供 必要的基本医疗和预防服务。

协助对本辖区病人疑似病人和突 发公共卫生事件开展流行病学调查，收集和提供病人密切接触 者其他健康危害暴露人员的相关信息 发现或怀疑有食物中毒食源性疾病食品污染等对人 体健康造成危害或可能造成危害的线索和事件，及时报告卫生监 督机构并协助调查发现从事接触或可能接触职业危害因素的服 务对象，并对其开展针对性的职业病防治咨询指导，对发现的 可疑职业病患者向职业病诊断机构报告。

协助对学校传染病防控 开展巡访，发现问题隐患及时报告指导学校设立卫生宣传栏， 协助开展学生健康教育。

协助有关专业机构对校医保健教师 开展业务培训 对辖区居民进行中医体质辩识和中医养生保健知识宣 传药膳生活指导。

乡村医生的职责 负责收集和建立辖区居民的基本健康信息，上报卫生院， 动员辖区居民到卫生院进行健康检查，协助健康服务团队进行居 民健康体检 定期开展健康教育专题讲座，深入学校农户居民 家庭开展健康教育，发放健康教育传单 对辖区儿童按免疫程序通知到卫生院接种疫苗 协助服务团队对慢性病人结核病人和重性精神病人进 行随访管理和健康服务 动员孕产妇进行产前检查，协助服务团队进行产后访视 协助开展儿童体检和健康管理服务 负责动员辖区岁以上老年人进行体格检查，掌握辖区 老年人发病情况并进行健康服务 及时发现和上报各类传染病，并协助服务团队进行医学 观察和突发公共卫生事件上报工作 承担卫生协管信息员的职能，对辖区食品药品从业单位 进行摸底调查，协助对学校卫生公共场所卫生职业卫生饮 用水卫生进行巡查。

二基本医疗服务。

上门服务。

以临床医生责任护士预防保健人员乡 村医生和管理人员为主的健康服务团队，主动上门服务，对居民 健康实行责任制管理，团队服务人员以辖区新发病人员慢性 病人孕产妇及儿童老年人重点人群为主，每月定期进行上 门医疗服务，健康检查，用药指导和免费义诊服务 协助转诊。

对巡回医疗和义诊服务健康检查中发现需 住院治疗的患者联系到上级医疗机构进行转诊，确保有病居民得 到及时诊治 开设门诊。

建立驻村医生制度，服务团队医生每月到村 卫生室坐诊服务次以上 推广中医适宜技术。

每个乡村医生必须开展项以上中 医适 协助开展儿童体检和健康管理服务 负责动员辖区岁以上老年人进行体格检查，掌握辖区 老年人发病情况并进行健康服务 及时发现和上报各类传染病，并协助服务团队进行医学 观察和突发公共卫生事件上报工作 承担卫生协管信息员的职能，对辖区食品药品从业单位 进行摸底调查，协助对学校卫生公共场所卫生职业卫生饮 用水卫生进行巡查。

二基本医疗服务。

上门服务。

以临床医生责任护士预防保健人员乡 村医生和管理人员为主的健康服务团队，主动上门服务，对居民 健康实行责任制管理，团队服务人员以辖区新发病人员慢性 病人孕产妇及儿童老年人重点人群为主，每月定期进行上 门医疗服务，健康检查，用药指导和免费义诊服务 协助转诊。

对巡回医疗和义诊服务健康检查中发现需 住院治疗的患者联系到上级医疗机构进行转诊，确保有病居民得 到及时诊治 开设门诊。

建立驻村医生制度，服务团队医生每月到村 卫生室坐诊服务次以上 推广中医适宜技术。

每个乡村医生必须开展项以上中 医适宜技术，为当地村民进行中医药服务。

三新农合门诊服务及监管。

健康服务团队人员到村卫生 室开展服务的过程中，要将村卫生室新农合门诊报销审核作为入 村的主要内容，对每月上报的门诊报销单据和处方进行详细核 对，并深入的农户进行调查核实，对发现套取新农合资金的 及时上报卫生院，由卫生院按相关规定进行处理。

四规范乡村体化管理。

健康服务团队要强化对村卫生 室的管理，严格按照五统的乡村体化管理模式，加强 对村卫生室的规范化管理。

是规范医疗服务行为。

要加强乡村医生准入管理，村卫生 室人员必须持乡村医生执业证书上岗，做到就诊有登记，看病有 处方，取药有收据，输液有许可，严格落实消毒管理制度，使消 毒登记及次性医疗用品销毁符合规定，处方书写合格，中药处 方与西药处方分开装订，抗菌素与激素应用合理。

二是加强财务管理。

要督促村卫生室建立财务账目，所有收 入与支出全部入账，现金按时足额上缴卫生院体化账户，特别 是新农合门诊实际补偿资金基本公共卫生补助资金般诊疗 费收入基本药物零差率补助等要全部入账，做到收入合理，同 时，村卫生室每月要将收入及支出情况报卫生院。

三是加强基本药物制度管理。

要督促村卫生室全部使用和配 备基本药物，所有药品全部从卫生院调拨，严禁卫生室私自购药 和使用基本药物目录外药品，所有药品实行零差率销售。

服务团 队人员发现村卫生室购进和使用非基本药物或私自购药未执行 零差率销售现象，立即上报卫生院，由卫生院按相关规定进行处 理。

三服务方式 服务团队在镇卫生院的组织领导下，以村卫生室和各村 为服务单位，以建立居民健康档案和重点人群健康管理为重点， 以进村入户上门服务主动服务签约服务等方式，每个团队 负责个村卫生室 每月至少次到村卫生室和居民家中开展健康服务 各团队根据全年承担的任务，制定详细的工作计划，并 根据工作任务确定每次下村人员的具体工作内容 采取上门巡诊随访管理健康宣教以及村卫生室坐诊 检查指导村卫生室工作等方式开展服务，每次下村前，乡村医生 应事先向重点管理服务对象做好通告工作。

四绩效考核 将健康管理团队服务工作与本单位其它工作起列入单位绩 效考核工作内容，根据本辖区实际服务区域，服务人口进行合理 分配，确定服务村户数，按照基本公共卫生服务项目责任书和阜 宁县基层医疗卫生机构工作人员绩效考核办法的要求，制定具 体的实施方案，明确工作目标工作内容和运作程序，从服务数 量和服务质量上对服务团队进行考核，实行绩效工资分配制度。

将乡村医生工作任务与乡村医生基本公共卫生补助资金发放进 行挂钩，每季度对服务团队和乡村医生进行全面的考核，根据考 核结果兑现绩效工资和补助资金。

五组织领导 为了全面加强健康管理团队服务，确保各项工作顺利实施， 扎实推进，取得成效，卫生院成立由卫生院院长任组长，副院长 为副组长，各科室负责人为成员的健康管理团队服务工作领导小 组，并下设办公室，具体负责健康管理团队服务的组织领导综 合协调和具体实施工作。

同时，对各健康管理团队服务工作进展 情况进行督促检查和具体指导。

硕集卫生院 健康管理团队服务工作领导小组 组长刘春院长 副组长张贵亚副院长 陈芳婷总帐会计 成员张贵亚考核办主任兼 张高僮合管办主任 孙银娣护士长 嵇海军医疗组组长 谈步明防保科长 领导小组下设办公室，由防保科长谈步明同志兼任办公室主 任。

硕集卫生院健康管理团队人员分工表 区域片长团队单位队长临床医生社区护士财务人员药品人员公卫专职卫生室长 东南孙文会第团队 阳河 嵇海军嵇海军孙银娣郭文娟段平孙文会 王清 阳光陈乃速 西南韩其建第二团队 何桥 谢永明谢永明王璐璐陈芳婷李运亮韩其建 何长明 东崔倪同林 中心夏迎春第三团队 硕集 张高僮张高僮夏迎春王正军楚军张贵亚 丁士明 张单王志凤 西北谈步明第四团队 计桥 谈步明吴婷婷陈秀清马柄楠吴婷婷谈步明 崔立汉 双桥王洪宁 目录 健康管理团队服务工作实施方案 健康管理团队服务工作领导小组 健康管理团队服务工作团队分工表 健康管理团队服务日程安排表 村基本信息 卫生监督协管服务工作基本概况 健康管理团队服务工作公示牌 健康管理团队服务临床医生工作职责 健康管理团队服务集中下村工作流程 年度工作计划 年中小结 年终总结 重点人群登记表高血压病人 重点人群登记表型糖尿病人 重点人群登记表精神病人 重点人群登记表恶性肿瘤病人 重点人群登记表脑卒中病人 重点人群登记表冠心病人 重点人群登记表传染病人 重点人群登记表孕产妇 重点人群登记表新生儿 重点人群登记表岁儿童 年度工作安排和总结 全科医师工作记录 健康管理团队服务绩效考核表 村健康管理服务统计表 村健康管理服务对象动态变化记录表 健康管理服务工作量团队队长月报表 健康管理团队服务工作日志 健康管理团队服务工作质控记录 健康管理团队服务工作纠错记录 居民健康档案核查表 老年人健康体检记录核查表 高血压患者健康管理核查表 型糖尿病患者健康管理核查表 重性精神疾病患者规范管理核查表 基层公共卫生服务人员调查表 居民满意度调查表 硕集卫生院健康管理团队服务工作实施方案 为进步深化医药卫生体制改革，强化基本医疗和基本公共 卫生服务，推进乡村体化管理，明确卫生院医务人员的工作职 责内容服务范围服务方式和考核标准，根据省关于开展 乡镇卫生院健康管理团队服务的意见和阜宁县健康管理团队 服务工作实施方案精神，给合我院工作实际，制定本方案。

团队组建 健康管理团队由临床预防保健护理等医疗卫生服务人员 体化财务药品等管理人员以及乡村医生共同组成。

管理人 员由镇卫生院院