1、前磷炉的异常情况未被发现和重视。依照常识，炉底烧穿前会出现炉底温度升高炉底钢板发红现象，但当班负责号炉巡视和炉温监测的郝兴华却称未发现异常。根据班组工作日志记载，年月下旬以来，号炉电极消耗过大，磷铁出得极少，负责公司生产管理和磷炉配料工作的车间主任林红兵对此异常情况没有认真分析原因，未采取预防控制事故的有效措施。二磷炉管理混乱无磷炉检维修制度。号炉自年建成投产以来未进行过炉衬检维修工作，炉底碳砖腐蚀漂浮不能被及时发现和修复，磷炉长时间带病运行。不按规定提取安全生产费用，磷炉安全隐患不能及时消除。天亿公司不按财政部国家安全监管总局企业安全生产费用提取和使用管理办法财企号提取和使用安全生产费用，磷炉炉底测温热电偶预沉槽水箱等装置设施坏了也不能及时修复。吨磷。
2、环保园区管委会等单位主要领导和相关负责人川投化工公司部分员工赶到现场参与应急救援。至时分，大火扑灭时，在精制工段工具间发现田占芳徐祥邵芝连人遗体，现场搜救结束。经法医鉴定，人均系烧伤导致原发性休克死亡。事故发生后，省市有关领导高度重视，先后指示全力搜救失踪人员，严防次生灾害发生，做好善后处理工作，尽快查明事故原因，深刻吸取事故教训。省安监局孙建军局长刘健副局长吴金炉副局长及时过问，并指派专员连夜赶赴我市指导现场处置和事故调查工作。月日时，市委书记刘成鸣察看事故现场，强调要举反三，深入开展隐患排查治理工作，坚决守住安全生产这条底线。市委常委常务副市长杨自力，市委常委园区党工委书记许健民先后赶到事故现场检查指导相关工作。为了防止次生灾害，月日，市安监局钒钛。
3、安全生产监督管理部门依照四川省生产安全事故报告和调查处理规定第三十八条第款第二项对其处以罚款元。七成秋池，年月至年月日任天亿公司黄磷生产车间主任，年月日起调到天亿公司总经理法人代表汪明华控股的会东金川公司工作。作为当时天亿公司的生产负责人，对号炉存在的问题没有采取切实有效措施复宣传，相关单位和部门均未接到有关天亿公司磷炉或其周边隐患的报告举报或反映。事故性质本次事故是起企业主体责任不落实导致的较大生产安全责任事故。四事故责任分析和处理意见郝兴华，天亿公司磷炉乙班巡视工，负责年月日白班号炉巡视和炉温监测记录工作，本应发现而未发现号炉炉底烧穿前炉底钢板和炉温异常情况，未保管好测温记录，违反四川省安全生产条例第四条第款其他从业人员对安全生产负岗位责任的规定，。
4、工资计提办法的实施缺少安全约束。天亿公司对磷炉车间实行吨磷工资计提办法的同时安全考核未跟上，客观上助长了班组车间关注黄磷产量而无暇顾及安全现象的发生，对企业安全生产构成威胁。企业安全管理体制不顺，安全管理效力权威不足。天亿公司的安全管理工作由行政副总经理分管，生产管理技术管理设备管理工作由车间主任直接向总经理报告和负责，安全与生产安全与技术安获悉事故情况后迅速报告总经理汪明华，李汪二人先后赶赴现场参与灭火救援并安排相关工作。时分，指挥中心指挥平台先后接到社会人员和天亿公司员工报警，时分时分园区公安分局园区消防特勤中队先后赶到现场进行警戒和灭火。接到事故报告后，市政府副市长市公安局局长殷旭东迅速赶赴现场指挥协调灭火抢险人员搜救环境监测等工作。公安消防安监。
5、三级安全教育老员工年度安全教育和外来人员危险岗位人员经常性安全教育，普及安全生产知识，提高安全操作技能，养成安全行为习惯。第五，研究解决园区安全监管体制机制问题，提升安全监管能力和水平，建立责权相当事权统务实高效的园区安全监管体系，实现园区安全生产体化管理。三各县区各有关部门和企业要认真吸取本次事故教训，进步加强和改进安全生产管理第，必须牢固树立科学发展安全发展理念，增强红线意识，强化底线思维，坚决把不具备安全生产基本能力和基础条件的生产经营单位清理出相关行业领域，加强动态监管，掌控安全风险，严防各类事故发生。第二，厘清企业主体责任，监督企业完整准确履职，持续改善企业安全生产条件，不断提升企业安全管理水平，促进企业安全生产良性循环。第三，加强宣传教育和。
6、。同时对每天的工作情况都要做到有书面记载,并报告有关厂领导。周报告主管安全生产的副厂长要将每周的工作情况及时梳理总结,并报告给厂长以及有关的主管部门和乡镇人民政府。月分析就是企业厂长每月要召集有关的人员对当月安全生产情况进行认真的分析,对存在的问题提出整改的意见,并安排下月工作,真正做到安全生产胸中有数。建立严格安全检查制度,全力整改安全隐患。方面企业自身要重视安全生产,不仅要加强安全生产的硬件设备投入,更要抓好日常安全生产的检查,制定好严密防范措施,确保生产安全。另方面县级有关部门,乡镇人民政府要加强对化工企业的日常安全检查,重点检查企业的操作规程是否合理通风设备设施是否完善劳动防护用品和消防器材是想是获取幸福生活的关键职工把自身利益和追求的人生目标。
7、区分局负责人和钒钛产业园区安全生产委员会办公室负责人进行提醒谈话建议责成钒钛产业园区管委会市安监局向市人民政府作出书面检查。五防范措施建议针对本次事故反映出的问题，各化工企业要认真做好以下整改工作第，立即开展化工炉窑专项整治，重点排查治理化工炉窑炉况监控炉周水患和辅助用房使用管理方面存在的缺陷与不足。第二，开展在役化工装置安全诊断，查找设计缺陷，实施安全联锁装置和自动化控制系统升级改造，提高设备运行可靠性。第三，加快企业安全信息化平台建设，提高安全监测监控水平。钒钛园区已经建成投产的化工企业要在年底前建成企业安全监测监控平台，正在建设和即将建设的企业要将安全监测监控平台纳入安全设施三同时管理，进行同步规划设计施工验收并投入运精制槽预沉槽及其下方水池管理。
8、，同时，杨贵富安排名电炉操作工张雪梅周军郝建英名巡视工郝兴华负责号炉操作和巡视。其间，号炉时打开出铁口无磷铁流出时出第次渣时少量磷铁从渣口流出时出第二次渣，预计时出第三次渣。出铁出渣时杨贵富带领本班人员从号炉我们既要认真总结近年来化工企业安全生产上取得成功经验,更要看到我们薄弱环节,特别是在制度的落实上还存在着差距,为此要抓好企业要进步针对危险化学品情况制定安全操作规程,并且按照规程要求切实加强有关管理人员的责任,真正按照规程操作。每个生产企业都要按照有关的法律法规制定和落实各项规章制度,真正做到日监测周报告月分析,即日监测每天企业现场管理人员对每个生产环节每时段生产过程都要做到监测管理,及时发现和纠正各种违章行为,同时保证做到工人不下班管理人员不下班。
9、政策引导，调动员工安全生产积极性，鼓励支持员工举报安全生产违法违规行为和各类事故隐患，充分发挥员工在隐患发现报告及整改措施落实等环节不可替代的第责任人和直接监督者作用，把党的群众路线贯彻到安全生产的实际工作当中，把安全生营单位应当积极采用先进的工艺装备，利用有效的管理技术和手段，加强生产经营活动过程中的监测监控，及时制止不安全行为和消除安全隐患，确保生产经营活动安全的规定，对本次事故的发生负有责任，建议安全生产监督管理部门依照四川省生产安全事故报告和调查处理规定第三十五条第二项对天亿公司处以罚款万元。十本次事故反映出目前园区安全监管未能深入到企业技术管理设备管理层面的问题，建议对安监园区分局具体从事危险化学品安全监管的同志进行严肃批评教育，对市安监局园。
10、应负本次事故直接责任，涉嫌重大责任事故罪，建议移送司法机关依法追究，同时建议安全生产监督管理部门依照四川省生产安全事故报告和调查处理规定第三十八条第款第二项对其处以罚款元。二林红兵，天亿公司黄磷生产车间主任，全面负责该公司生产管理和磷炉配料工作，对号炉存在的炉底温度过高电极消耗过大磷铁出得极少等问题没有认真分析原因，未能采取切实有效措施加以预防和控制，最终导致事故发生，违反了四川省安全生产条例第四条第款其他从业人员对安全生产负岗位责任的规定，应负本次事故主要管理责任，涉嫌重大责任事故罪，建议移送司法机关依法追究，同时建议安全生产监督管理部门依照四川省生产安全事故报告和调查处理规定第三十八条第款第二项对其处以罚款元。三汪明华，天亿公司故的间接原因是炉底烧。
11、工作，对年月日公司生产例会提出的号炉预沉槽下有大量积水，请相关管理人员引起重视，尽快解决此问题的要求未予落实，违反了四川省安全生产条例第四条第款其他从业人员对安全生产负岗位责任的规定，应负本次事故重要管理责任，建议安全生产监督管理部门依照四川省生产安全事故报告和调查处理规定第三十八条第款第二项对其处以罚款元。六李子海，天亿公司副总经理，分管安全生产环境保护行政后勤等项工作，总经理汪明华不在公司时受其委托召集公司生产例会，对该公司安全管理存在的问题未尽自己所能提出解决办法，对年月日生产例会反映的号炉炉底温度过高号炉预沉槽下有大量积水的问题解决措施不力，违反了四川省安全生产条例第四条第款其他从业人员对安全生产负岗位责任的规定，应负本次事故重要领导责任，建议。
12、产业园区分局发出关于保护现场紧急处，有效期年月日至年月日，取得危险化学品从业单位安全标准化二级企业证书编号Ⅱ川危化，有效期年月日至年月日，主要负责人分管负责人安全生产管理人员持有安全资格证书均在有效期内。该公司有两台黄磷电冶炼炉号炉和号炉，设计年产吨食品级特种黄磷。该项目年月立项，四川省化工设计院进行设计，十四冶负责筑炉施工，年月初步建成并陆续投入生产。该公司号炉建成投入生产后，于年进行过次停炉清理炉料作业，但未对炉底碳砖进行检查维护。年月日因其变压器烧毁而停产至年月日，年月日至月日春节放假停产，月日恢复生产。二事故发生报告和救援处置经过年月日时白班上班后，因号炉电极折断停炉，磷炉车间副主任陈洪带领磷炉乙班杨贵富班长等人和钳焊班人电工班人对号炉进行检修。
参考资料：
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化工安全调查报告书