1、营性质 床位牙椅 服务对象 诊疗项目 投资总额 其他 附表 设置医疗机构审核意见表 名称 选址 床位牙椅 服务对象 服务方式 所有制形式 经营性质 诊疗科目 法定代表人主要负责人 备注 初审 部门 意见 签字年月日 主管 领导 意见 签字年月日厅局长。
2、，村民靠农业和 外出打工为经济收入，但在政府部门的优惠政策下将来定会得 到提高。 我村村民健康状况般，高血压患病率占，糖尿病占。 我村医疗机构名称为荆山岭村卫生室，地址在本村原小学校 园内，以村卫生室为主要诊疗地点，诊疗科目为般医疗服务和 预防保健，本人为主要责任人，配有消毒设备。 该村卫生室服务半径与其他医疗服务机构没有影响本医疗 核准通过，归档资料。 未经允许，请勿外传,机构的污水管道排出，。
3、构管理条例实施细则规定的条件，经正式任命选举 选聘拟在担任职务。 是该医疗机构的法定代表人，按照规定代表医疗机构行使职 权。该同志不属党和国家机关事业单位社会团体干部或 退休干部兼职。 兼任其他职务情况 特此证明 人事主管部门章上级主管部门章 年月日 注另附法定代表人的任职文件和原人职务的免职文件。 医疗机构名称申请核定表 医疗机构名称核定通知函存根 批准文。
4、 核批 签字年月日 提交文件目录 申请单位花石乡荆山岭委员会，全村个自然村，七 个村民小组。 申请人张国义，男，岁，年月在北京军区 部队二中队当卫生员，年月退伍还乡后在本村当村医至 今。本人有市卫生局年月日颁发的赤脚医生证赤医 证号第号，年月日颁发的乡村医生执业证 书，编号，身份证号， 所在地区人口人，该村居属山地，土地贫瘠。
5、，已被吊销执业证书的医务人员 六被吊销医疗机构执业许可证的医疗机构法定代表 人。或者主要负责人 七省自治区直辖市政府卫生行政部门规定的其他情 形。 有前款第二三四五六项所列情形之 者，不得充任医疗机构的法定代表人或者主要负责人。 本卫生所负责人无违反医疗机构管理条例实施细则第十 二条之规定。可以担任该卫生所负贡人。 聘任证明 张国义，男，岁，身份证号， 被聘任为我。
6、七省自治区直辖市政府卫生行政部门规定的其他情 形。 有前款第二三四五六项所列情形之 者，不得充任医疗机构的法定代表人或者主要负责人。 本卫生所负责人无违反医疗机构管理条例实施细则第十 二条之规定。可以担任该卫生所负贡人。 聘任证明 张国义，男，岁，身份证号， 被聘任为我村委会卫生室负责人。 特此证明 禹州市花石乡荆山岭村委会 年月日 。
7、法定代表人印章 年月日 医疗机构法定代表人任职证明 卫生局此证明同志具备完全民事行为能力，符合医疗 机构管理条例实施细则规定的条件，经正式任命选举 选聘拟在担任职务。 是该医疗机构的法定代表人所负贡人。 聘任证明 张国义，男，岁，身份证号， 被聘任为我村委会卫生室负责人。 特此证明 禹州市花石乡荆山岭村委会 年月日 医疗机构。
8、 医疗机构管理条例实施细则第十二条之规定有下列情形 之的，不得申请设置医疗机构 不能承担民事责任的单位 二正在服刑或者不具有完全民事行为能力的个人 三医疗机构在职因病退职或者停薪留职的医务人员 四发生二级以上医疗事故未满五年的医务人员 五因违反有关法律法规和规章，已被吊销执业证书的医务人员 六被吊销医疗机构执业许可证的医疗机构法定代表 人。或者主要负责人 。
9、村委会卫生室负责人。 特此证明 禹州市花石乡荆山岭村委会 年月日 医疗机构法定代表人签字表 姓名职务 人事关系 所在单位 电话 工作单位 地址 电话 家庭住址电话 签 字 年月日 人事关系 所在单位 年月日 身份证复印件 本医疗机构印章 。
10、号字第号 批准机关 申请人单位人章 地址邮编电话 申请核定名称 申请理由 上级主管部门意见 章年月日审查人员意见 签字年月日 主管领导核批 签字年月日 附表 设置医疗机构申请书 被申请机关 设置单位人地址 联系人联系方式 类别 名称 选址 所有制形式 申 请 核 定 项 目 。
11、法定代表人签字表 姓名职务 人事关系 所在单位 电话 工作单位 地址 电话 家庭住址电话 签 字 年月日 人事关系 所在单位 年月日 身份证复印件 本医疗机构印章 法定代表人印章 年月日 医疗机构法定代表人任职证明 卫生局此证明同志具备完全民事行为能力，符合医疗 机。
12、污物集中消毒销毁，有固定厕所。 本医疗机构有通讯电话，供电正常，备有水管和消防设施。 二选址 选址依据根据我村人口分布，中间人口多，水电 通讯交通等相应比较好的场所。 选址地区环境优雅空气清新场面宽广，有花草树木， 给人以清新舒适的感觉。 我村卫生室占地面积平方米，建筑面积为平方米。 有能力承担民事责任，没有违反有关法律法规和规章 制度，没有被吊销过医疗机构执业许可证。 。
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