1、术后医嘱”前不写日期，后不签名。术后医嘱第项即护理常规，应注明麻醉方式及手术名称。例如“硬外麻醉下胆囊切除术后常规护理”第二项为护理级别，用罗马字书写病危饮食种类护理内容测等㈡长期医嘱的书写要求三临时医嘱要求临时医嘱只供次治疗，包括立即执行临时备用或需要时使用。项医嘱开错，或因故取消时，可用红笔在该项医嘱栏第二个字开始处重叠书写“作废”或并在其后用红笔签名。护士对此医嘱不须处理。临时医嘱的执行时间要具体。手术患者术前天在临时医嘱上开写术前医嘱。检查单填写项目齐全粘贴整齐，留空白边标记清晰，规范，应包括日期及检查项目结论。病案首页项目填写齐全准确主要诊断与次要诊断定义清楚。临床病例讨论等包括临床病例讨论术前讨论和死亡讨论格式正确，结论应在第页死亡讨论必须在病人死亡周内，由科主任主持，在科室或病区进行。重点讨。
2、日期时间病史叙述者住院号主诉主要症状时间病史主诉作为系统疾病的诊断向导主诉要有定的意向性应简明扼要，不超过个字或三个主要症状诊断名称及体征般不作为主诉，但有些可被患者感知的体征可作为主诉。病史主诉内容包括起病情况时间地点诱因原因等主要症状发生发展的情况按症状发生的先后详细描述症状的性质部位程度持续时间缓解或加重的因素等病史现病史伴随症状主要症状以外的症状，记述其发生的时间特点和演变情况，与主要症状的关系，及有鉴别意义的阴性症状诊治情况外院就诊检查治疗诊断情况曾用药物，尤其是特殊药物，如激素抗痨药物抗生素应记录用法用量和时间般情况患病以来的饮食大小便睡眠体重。病史现病史注意事项现病史的时间应与主诉保持致既往所患疾病与本次直接有关，则记入现病史，无关，则记入既往史时间用倒推法，数字前后应致应精练，类同的症状不。
3、单的遗嘱更改记录对查房的人应记录全名对上级医师意见记录不清重要的检查在病程记录中没有作交代，如血培养腰穿等首次病程记录没有诊断的依据患者病情变化告病危，未记录是否与患者家属达成共识。特殊病程记录交接班记录转科记录及接收记录出院及死亡记录术后记录是对手术的个概括和总结术前小结患者姓名性别年龄。术前诊断及诊断依据。手术指征，拟行手术名称，如为探查手术，需说明探查的目的。术前准备情况，各种必要的检查结果，病人对手术耐受性的估计。术中应注意的事项，术后可能发生的问题，或并发症的预防措施。麻醉方式的选择。手术人员。手术时间。特殊病程记录其他医疗文件的书写医嘱㈠般要求医嘱应由有处方权的医师开写，无处方权的医师开写的医嘱需由上级医师审查后签名才有效书写医嘱时，开头应顶格写，如行不够，下行错后个字每组液体以垂直线分组相连，停用其中种药物时，应全部。
4、病人的诊断治疗死亡原因及抢救措施是否及时准确，有无差错不足和可汲取的经验教训等。记录后由主治医师签名，附在病历上。病历书写包括的内容住院病历普通住院病历，再次住院病历，接收病历，完整病历病程记录首次病程记录，般病程记录，特殊病程记录其它医疗文件医嘱，检查单，病案首页，各种讨论记录!病历书写西安交通大学第医院石志红病历书写包括的内容住院病历普通住院病历，再次住院病历，接收病历，完整病历病程记录首次病程记录，般病程记录，特殊病程记录其它医疗文件医嘱，检查单，病案首页，各种讨论记录普通住院病历般项目病史主诉现病史既往史，个人史，月经婚育史，家族史查体常规查体，专科查体门诊检查结果诊断与签名般项目住院病历姓名性别出生年月日年龄婚姻状况职业出生地省市县民族国籍身份证号工作单位及住址电话邮编户口地址邮编入院日期时间联系人姓名关系地址电话病历书。
5、录现病史病史过程有鉴别意义的阴性症状病后般情况的改变病史现病史内容既往健康状况急慢性传染病史手术史外伤史药物过敏及过敏性疾病史预防接种史病史既往史☺按时间先后顺序记录☺诊断肯定者可用疾病名称加引号，并交代目前疾病状态☺诊断不肯定者，可简述其症状时间和转归。病史既往史内容☼社会经历出生地迁移情况移居地受教育程度☼职业及工作条件工种劳动环境毒物的接触情况和时间☼习惯与嗜好生活饮食习惯，烟酒嗜好量和时间，其他异嗜物和麻醉毒品。病史个人史末次月经时间或绝经年龄病史月经史初潮年龄行经期天月经周期天经血的量和颜色，有无痛经，白带情况等婚姻状况，结婚离婚年龄，对方健康状况，夫妻关系，妊娠与生育次数和年龄，生产情况，流产次数，儿女健康状况。病史婚育史家族中其他亲属父母兄弟姐妹子女的患病情况，遗传病史，有无同类疾病患者对已死亡的直。
6、盗汗五心烦热，轻微活动后气短。为进步诊治入院。发病以来，无心悸胸闷盗汗及五心烦热，食纳少，大小便大致正常，体重减轻公斤，夜休欠佳。例咳嗽胸痛半年，痰中带血天半年前，于受凉后出现发热，体温波动在左右，以晚上为重，不伴有咽痛寒战等，伴有左侧季肋区疼痛，为持续性钝痛，以咳嗽时为重，无他处牵涉及放射，左侧卧位时可减轻。渐有咳嗽，为阵发性干咳。以晨起及晚睡时为重，无咳痰及咯血，无气短。于院外“胸透”，提示“左侧胸腔积液”，给予雷米封日次，利福平日次，链霉素肌肉注射日次治疗，体温降至正常。但仍咳嗽，为阵发性干咳，伴左侧季肋区疼痛，无咳痰咯血及气短。胸片多次复查提示“胸水略有吸收”。月日，无明显原因出现症状加重，咳嗽频繁，以致影响休息，咳少量白痰，间断痰中暗红色血丝，无整口鲜血，无异味，左侧季肋区持续疼痛，无放射，不伴发热盗汗五心烦热，轻微活动。
7、⒏肛门及外生殖器与病史无关者可略查体常规查体⒐脊柱与四肢脊柱有无侧凸前后凸压痛叩击痛，脊柱活动度等四肢有无畸形杵状指趾静脉曲张水肿肌肉萎缩肌张力等。⒑神经系统各种浅反射深反射，病理反射。必要时作其他特殊检查。查体常规查体查体专科查体记录专科检查情况，如外科情况眼科情况妇科情况。如与常规查体有重复，则在常规查体相应部位记录为“见专科查体”。详细记载所作各项检查，尤其是与本次疾病密切相关的检查如为外院检查，可予以注明时间及“院外”字样如未作门诊检查，病史，入院时的查体，入院后的检查及治疗情况，转科原因接收时情况包括问诊查体诊断与治疗计划诊断与签名病程纪录格式要求病程纪录二年月日顶格写，必要时注明具体时间，另起行空两格书写内容，不分段，签全名记录中不留空格或空行根据病情随时记录急重危患者随时记录，般病人每天记录次，慢性。
8、现发热咳嗽咳痰气短加重，伴有下肢浮肿。院外治疗情况曾自服“氨茶碱”无效，为进步诊治来我院。本次发病以来，鉴别诊断食纳明显减少，小便少，大便干燥，睡眠欠佳。例咳嗽胸痛半年，痰中带血天半年前，于受凉后出现发热，体温波动在左右，以晚上为重，不伴有咽痛寒战等，伴有左侧季肋区疼痛，为持续性钝痛，以咳嗽时为重，无他处牵涉及放射，左侧卧位时可减轻。渐有咳嗽，为阵发性干咳。以晨起及晚睡时为重，无咳痰及咯血，无气短。于院外“胸透”，提示“左侧胸腔积液”，给予雷米封日次，利福平日次，链霉素肌肉注射日次治疗，体温降至正常。但仍咳嗽，为阵发性干咳，伴左侧季肋区疼痛，无咳痰咯血及气短。胸片多次复查提示“胸水略有吸收”。月日，无明显原因出现症状加重，咳嗽频繁，以致影响休息，咳少量白痰，间断痰中暗红色血丝，无整口鲜血，无异味，左侧季肋区持续疼痛，无放射，不伴发。
9、系亲属，要记录死亡的原因及年龄。病史家族史连续记录不分段，严格按顺序写。顺序⒈生命体征⒉般状况发育营养神志精神面容表情体位查体是否合作等⒊皮肤淋巴结⒋头颅及其器官头颅眼耳鼻口查体常规查体⒌颈部颈静脉怒张，颈动脉异常搏动，颈部有无强直和抵抗，甲状腺及气管检查⒍胸部胸廓外形，有无畸形，胸壁，乳房肺脏视诊呼吸运动，肋间隙情况触诊语颤，胸廓扩张度，胸膜摩擦感叩诊叩诊音听诊呼吸音，啰音，胸膜摩擦音查体常规查体心脏及血管检查视诊心前区隆起及心尖搏动位臵触诊心尖搏动的性质位臵及强度，有无震颤及心包摩擦感叩诊心界大小听诊心率节律心音杂音心包摩擦音血管检查触诊脉搏是否对称，有无异常脉搏有无周围血管征查体常规查体⒎腹部视诊有无隆起腹壁静脉曲张等触诊有无腹肌紧张，压痛及反跳痛，有无包块，肝胆脾液波震颤叩诊移动性浊音肝上界，肝肾区叩击痛听诊肠鸣音血管杂。
10、用该组药物后重开。用法应另起行，从医嘱栏的后开写签名前后封口，中间相连注意不能使用简写，如“氨苄”“先锋”等，未公开使用的英文缩写如，等。要么全英文中文拉丁文，不可混写。用法书写均为小写，包括时间，用法等，口服药物不须注明。其他医疗文件的书写医嘱㈡长期医嘱的书写要求书写顺序为护理常规护理级别病危与否饮食种类护理内容体位吸氧记出入量留臵导尿胃管引流测血压等护理级别的开写须使用罗马字，如级护理医嘱变动较大时可以重整，在医嘱的最后项下面用红钢笔划横线，横线上即自动停止执行。横线下空格足够重整医嘱时，按重整医嘱重新开写。如不够用，用红笔划斜线医嘱栏，左下至右上，另页重开重整医嘱。重整医嘱前不写时间，后不签名。长期医嘱不得涂改和作废。开错时即停该医嘱，护士也于同时停该遗嘱外科手术后患者，需重开长期医嘱。在原有医嘱下画红笔横线，横线下中央书写。
11、人每周次。长期住院患者每月作月小结特殊病程纪录的标题病程记录的内容要求首次病程记录是对患者住院病历的浓缩诊断依据与诊疗计划患者的姓名性别年龄入院时的主诉及简要病史入院查体门诊检查入院诊断及依据入院时的处理意见和诊疗计划般病程记录症状情绪心理睡眠饮食大小便，症状和体征的变化，新的症状和体征的出现，并发症的发生等特殊检查结果的分析，治疗的反应，治疗措施重要医嘱更改的理由诊疗操作的经过病情的分析及今后诊疗意见及计划上级医师查房意见。要求三天内有三级医师的查房记录新诊断的确定修正诊断补充诊断的依据和名称。同日于住院病历后进行修正和补充科查房，疑难病例讨论重危抢救情况会诊意见等与患者家属谈话要点，双方取得致意见的重要问题，必要时可请家属签字。般病程记录病程记录存在的问题内容过简对患者症状的演变描述不清，对病情没有分析，只作了。
12、反复描述，但症状的性质程度等发生变化时应记录变化的情况。病史现病史例咳嗽气短年，加重伴下肢浮肿周年前，于受凉后出现咳嗽咳痰，于当地医院按“上感”给予药物治疗痊愈，但此后常因受凉复发。年前，再次因受凉出现咳嗽咳痰发热活动后气短，曾在“院外”诊断为“慢支肺气肿”，给予青霉素治疗好转。周前，再次受凉出现发热咳嗽咳痰气短加重，伴有下肢浮肿。曾自服“氨茶碱”无效，为进步诊治来我院。本次发病以来，食纳明显减少，小便少，大便干燥，睡眠欠佳。入院诊断慢性支气管炎急性发作期，阻塞性肺气肿，肺源性心脏病，心功能级，慢性呼吸衰竭例咳嗽气短年，加重伴下肢浮肿周年前，于受凉后出现咳嗽咳痰，于当地医院按“上感”给予药物治疗痊愈，但此后常因受凉复发。年前，再次因受凉出现咳嗽咳痰发热活动后气短，曾在“院外”诊断为“慢支肺气肿”，给予青霉素治疗好转。周前，再次受凉。
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