医疗管理制度

职业病急性职业病主要是急性职业中毒和急性农药中毒，由首诊接诊医生负责填报职业病报告卡或农药中毒报告卡。

地方病血吸虫病疑似急性慢性晚期血吸虫病病人报疑似血吸虫病人专报卡。

疟疾对临床诊断为疟疾疑似疟疾和不明原因发热的热病人，应进行常规疟原虫镜检工作。

布鲁氏菌病发现可疑布病病例，应及时开展布病特异性血清学检查或病原学检测，并会同当地疾病控制中心进行会诊。

报告时限甲类传染病和乙类传染病中的肺炭疽传染性非典型肺炎脊髓灰质炎高致病性禽流感的病人疑似病人以及其他暴发的传染病疫情时，应立即电话报告保健科，同时报出传染病报告卡，保健科接到电话报告后应立即向院领导及上城区疾病预防控制中心电话报告，同时将传染病报告卡在诊断后小时内通过网络直报。

乙类传染病病人疑似病人和伤寒副伤寒痢疾梅毒淋病乙型肝炎白喉疟疾的病原携带者关抗体效价。

核对受血者及供血者血型血型。

用保存于冰箱中的受血者与供血者血样新采集的受血者血样血袋中的血样，重测血型，血型，不规则抗体筛选及交叉配血试验。

尽早检测血常规尿常规及尿血红蛋白如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检查。

必要时，溶血反应后小时检测受血者血清胆红素含量，血浆游离血红蛋白的含量，直接抗人球蛋白试验及相关抗体效价。

输血完毕，医护人员对有输血反应的应逐项填写患者输血反应回报单，并返还输血科保存，输血科每月统计上报医务科。

输血完毕后，医护人员将交叉输血报告单贴在病历中，并将血袋送回血液科至少保存天。

十抗菌药物临床使用与管理规范抗感染药物是临床应用范围广，品种繁多的大类药物。

我院抗感染药物使用量占总用药量的。

为了有效控制感染，防止人体内菌群失调，减少患者药物不良反应与细菌耐药性的产生，减轻患者的负担。

根据浙江省抗感染药物合理应用指导方案并结合我院特点，制订浙医院抗感染药物合理应用管理措施并逐步推出。

医院对临床抗感染药物使用的管理每季度统计分析全院及各科室的抗感染药物使用率用量，随时掌握任何异常使用情况医院感染管理科和微生物科室每季度公布本院及些重点科室如血液科呼吸科等常见属同意，并在输血同意书上签字。

输血同意书入病历。

无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报送医院职能部门或主管领导同意备案，并记入病历。

术前自身贮血由输血科负责采血贮血，输血科医师负责采血经治医师负责对输血过程的医疗监护。

手术室内的自身输血包括手术野自身血回输由输血科负责实施，急性等容性血液稀释，术中控制性低血压等医疗技术由麻醉科医师负责实施。

亲友互助献血，由输血会诊医师经治医师对患者家属进行动员，在输血科填写登记表，到血站无偿献血，再由有关部门按照规定为患者办理相关手续。

患者治疗性血液成分去除，血浆置换或紫外线照射自身血回输，由经治医师申请，输血科参加制定方案并负责采血和制备，由输血科会诊医师和主治医师负责回输及治疗过程中患者的监护。

对于阴性血型和其他稀有血型患者，应提前半天与输血科联系，以便调集寻找血源。

受血者血样采集与送检医护人员持输血申请清单和贴好标签的试管，到病室当面核对患者姓名性别年龄病案号床号血型和诊断，采集血样。

由专门人员将受血者血样与输血申请单送交输血科，双方进行逐项核对。

发血确定输血后，由医护人员持提血单到输血科取血。

血液发出后，受血者和供血者的血样保存于冰箱天。

血液发出后，不得退回血库年龄按照周岁填写。

如为婴儿，可填写实际存活的月日小时。

致死的主要疾病诊断可分为两部分报告在第部分中填写最后造成死亡的疾病诊断或损伤，中毒的临床表现，如肺心病脑出血颅骨骨折不要填写呼吸循环衰竭等情况中填写引起的疾病或情况，如肺气肿高血压损伤中毒的外部原因骑自行车与汽车相撞跳楼自杀等中填写引起的疾病或情况，如慢性支气管炎。

在第部分中填写那些与第部分无关但促进了死亡的其他疾病或情况。

疾病的最高诊断单位般指死前主要疾病的最后诊断单位，也可填写在第部分中报告的疾病最高级诊断单位。

如省级市医院包括相当于省级及以上的各类医院，其他依次类推。

未按以上要求完成死亡患者的死亡报告工作，按医院有关科室医疗质量管理考评要求，给予当事科室相应扣分。

十疾病证明管理制度具有中级职称以上的医师可出具疾病证明，但仅限于本专业范围，不得跨学科进行疾病证明。

如疾病证明涉及计划生育离退休刑事案件民事纠纷工伤鉴定医疗保险事故赔偿等问题，须经科室主任审阅签字。

疾病证明仅是对患者病情的说明，不得有任何包含建设性意见的内容。

如需出具病情介绍，则应持介绍公函经医务科批准同意后由科室主任指定专人书写，科室主任审阅及签字。

疾病证明病情介绍须经门诊办公室或医务科登医疗管理制度体征，诊断或影像诊断及治疗处理意见等均需记载于病历上，由医师签字。

间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员，般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断。

每次就诊检查，均应填写具体日期。

请求他科会诊，应将请求会诊的目的及本科初步意见在病历上书写清楚。

被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见，诊断和处理意见并签字。

门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步诊断。

各种特殊有创操作，或有较严重不良后果的药物，必须征得病人的知情同意，并签字。

医保公费特种病历按相关特殊要求执行。

急诊病历书写要求急诊病历书写简明扼要，重点突出及时准确字迹清楚，不得涂改。

体格检查部位既要全面仔细，又要重点突出，并及时记录。

大致包括要有全身般状况及生命体征的记录。

心律不齐病人应至少听分钟心率后再记录。

疑脑部病变时，应有神志呼吸，瞳孔颈项反射等记录心肺腹部情况及生命体征等，应写具体数据或内容，不能以正常代替。

中毒病人要写明服毒时间毒物名称及剂量，来院时间，以及神志瞳孔心肺体征等，急腹症病人要记录腹痛时间部位性质有无包块及腹膜刺激症等情况。

女性病人要有月经史婚育史避孕情况等记录，必要时请妇产科会诊。

急诊病历每项医嘱，治疗以及病程告。

发现新的或严重的不良反应病例，医院药品不良反应监测小组应在个工作日内向省药品不良反应监测专业机构报告，死亡病例须及时报告。

发现怀疑由引起死亡病例时，各科室立即通知临床药学室，由临床药学室报告院小组，提出因果关系及初步的分析评价意见，按规定上报药品监督和卫生行政部门。

十填写死亡医学证明书的具体规定和说明根据上级卫生部门的要求，对于在我院医疗过程中死亡的患者，医院必须及时正确客观填写有关患者死亡医学证明书，我院医务科和保健科特对此项工作制定如下规定和说明患者死亡后，不论家属是否需要，医院都有法定义务向上级卫生部门做好患者死亡的有关报告如同报告传染病报告卡。

此项工作的法定责任人为死亡患者的主管医生或当时值班抢救医生，具体填写工作可由经管住院医生等完成。

般情况下，此项工作应于患者死亡当日或次日完成。

患者死亡后有关医生需要填写的报告内容有项居民死亡医学证明书，杭州市死亡原因登记簿。

各科室可向医务科领取少量居民死亡医学证明书空白表存放于科室，患者死亡后先由医生填写居民死亡医学证明书，由本院工作人员将以上报告交到医务科。

居民死亡医学证明书正反两面皆要填写，主管医生签字，盖红色医生工号章。

有关医生在医务科填写完杭州市死亡原因登记容医疗质量基本保证条件的评价。

医疗行为过程质量的评价。

医疗终末环节质量的评价。

社会效益的评价，即对医疗质量满意度的评价。

医疗质量评价方法病例评价。

各项医疗统计指标评价。

医疗工作质量指数评价。

计划诊疗护理和医学检验质量评价。

病种质量目标管理评价。

医疗缺陷评价。

医疗质量评价方式自查各科室质控小组每月进行自查自评，并将自查情况记录备查。

互查由医务科安排科室间交叉检查，要求工作认真负责，不徇私情。

医疗质量管理信息反馈医疗质量管理委员会每年召开工作会议不少于次，听取医疗质量管理办公室的工作汇报，研究质量改进工作，并有记录备查。

医疗质量管理办公室切实对全院医疗质量进行监督，并将质量控制信息向各科室进行反馈。

医院医疗质量管理办公室根据对全院医疗质量的检查情况，提出针对性的整改措施。

十病历质量控制制度病历记录应用钢笔，黑色签字笔书写，力求通顺完整简练准确，字迹清楚整洁，不得删改倒填剪贴。

医师应签全名。

病历律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。

诊断手术应按照疾病和手术分类名称填写。

门诊病历书写要求病员的姓名性别年龄职业籍贯电话号码工作单位或住所应由门诊病历出售人员或服务台或就诊者填写完全。

主诉现病史既往史过敏史各种阳性体征和必要的阴断日期报告日期送卡到保健科的日期者必须统。

并在诊断后每天下午时前送保健科。

放射科门诊病人胸片诊断为活动性肺结核，作好登记后将胸片送呼吸科门诊，并作收发登记，住院病人胸片诊断为活动性肺结核，送各相关科室，由呼吸科医生作排除或确诊，并作好登记。

检验科门诊病人痰菌阳性报告单登记后送呼吸科门诊护士台，并作收发登记。

门诊取化验电脑中提示该病人痰菌阳性，请到呼吸科取报告住院病人痰菌阳性报告单送各相关科室，并作收发登记，报出结核病报告卡。

药剂科计算机已设置提示框，肺结核抗痨药限呼吸科医生处方，其他医生无权处方。

肺外结核先打与结核有关的诊断，如肾结核然后才能开抗痨药，同时报出卡片。

保健科负责核实全院每天的结核病报卡，每天检测门诊日志，检查实验室阳性结果，定期核对相关登记本，作好收发登记，及时网络专报。

把好医院监督管理关。

按规定建立的登记本初诊病人登记本见电脑出院病人登记本病房初诊结核病人登记本呼吸科结核病人登记本保健科痰检抗酸杆菌登记本检验科放射科活动性肺结核病人登记本。

并按要求做好登记工作。

登记率。

订正报告发现报告信息有错或病例诊断改变及肺结核病人死亡时应在小时内作