员之间配合协调有误护士之间配合协调有误医技人员之间配合协调有误口腔与其它人员之间配合协调有误其它病历等记录字迹不清识别与判定有误字母大小写不致缩写符号全院不统记录方法不统格式不统记录遗漏记录记录者不具备资格其它类似类同患者外观相似姓名年龄相同药品外观名称缩写读音相似其它类似类同服务状态当班工作超负荷服务中断夜间值班非当班非本岗位脱离岗位临时替班其它环境状态常规工作环境自然灾害状态紧急状态突发事件停电停气低暗照明床边抢救操作就地抢救操作其它医疗设备器材不合格产品发生故障耗材规格不致配臵供品数量不足配发操作气并错混误用其它药品药品容器包装类同药品外观类同药品缩写类同药品名称类同药品配发药品剂量药品不良反应药品管理未进行核对未告知用法非批准药品自制制剂配伍禁忌药品说明书超常规剂量其它辅助用品不合格产品发生故障耗材规格不致配臵供品数量不足配发操作其它环境设备器材管理系统电气系统空调系统升降电梯自动扶梯清洁卫生通讯系统消防系统应急照明中心气体供应系统中心负压吸引系统避雷系统接地不良建筑其它教育与培训继续教育与培训不足未接受过继续教育与培训技能操作训练不足未接受过技能训练其它患者与家属知情同意知情同意工作不规范未进行知情同意工作患者与家属理解知情同意对象进行告知人不具备资质其它附件医疗安全不良事件报告表﹡报告日期年月日时分﹡事件发生日期年月日时分患者资料﹡性别男女年龄职别诊疗时间年月日时分临床诊断在场相关人员或相关科室不良事件情况﹡事件发生场所急诊门诊住院部医技部门行政后勤部门其它不良后果无有请写出事件经过可另加附页不良事件类别﹡信息传递事件医师护理医技判定意见医嘱口头及书面其它传递方式治疗事件患者部位器材剂量等选择不认真查对事件方法技术事件遗忘未治疗延期时间或程序不必要的治疗灭菌消毒体位等药物调剂分发事件医嘱处方给药调剂等不良事件输血事件医嘱备血传送及输血不当引起的不良事件设备器械使用事件设备故障或使用不当导致的不良事件导管操作事件静点滴漏渗导管脱落断裂堵塞连接等医疗技术检查事件检查人员无资质标本丢失或营养与饮食事件如饮食类别未按医嘱用餐或禁食等物品运送事件如延迟遗忘丢失破损未按急需急送品种规格等放射安全事件如放射线泄露放射性物品丢失未行防护误照射等诊疗记录事件包括诊疗记录丢失未按要求记录记录内容失实或涂改无资质人员书写记录等知情同意事件如知情告知不准确未行知情告知未告知先签字同意告知与书面记录不致未行签字同意等非预期事件非预期重返或延长住院时间。医护安全事件包括针刺锐器刺伤接触化疗药传染病等导致损害的不良事件不作为事件医疗护理工作中已发现问题，但未及时处理及汇报，导致的不良后果加弄错标本试剂管理医疗信息沟通迟报漏报错报结果等基础护理事件如摔倒坠床误吸误咽未按医嘱执行禁食禁水无约束固定烧烫伤事件等重等事件其它事件非上列之异常事件。服务项目不明，按沈阳军区总医院医疗纠纷防范与处理实施细则执行。对于已经进行医疗安全不良事件报告的医疗缺陷，医疗质量管理委员会将根据情况酌情减免处罚。附件医疗安全不良事件报告分类提供何种服务时发生手致事件进步发展的医务部从其它途径获知的，虽未对患者造成人身损害，但给患者造成定痛苦延长了治疗时间或增加了不必要的经济负担的予当事人或科室相应的处理。已构成医疗事故和差错的医疗安全不良事件隐瞒不报经查实，视情节轻重给予元的处罚。医疗科每季度对收集到的不良事件报告进行分析，公示处理结果及有关的好建议，跟踪处理整改意见的落实情况。当事人或科室在医疗安全不良事件发生后未及时上报导报告人在个工作日内填报医疗安全不良事件报告表，并提交至护理部或医疗科。七奖惩鼓励自愿报告，对主动报告且积极整改者，视情节轻重可减轻或处罚。对阻止重大安全事故发生的报告者予以元现金奖励。输血反应的实行双重填报。以上处理结果医疗安全不良事件报告表最后统报医务科备案。当事科室需在个工作日内填写医疗安全不良事件报告表，并上交护理部或医疗科。三ⅢⅣ级事件报告流程纷办公室相关人员调查分析事件发生的原因影响因素及管理等各个环节，制定对策及整改措施，督促相关科室限期整改，及时消除不良事件造成的影响，尽量将医疗纠纷消灭在萌芽状态。涉及药物不良反应院内感染输纷办公室相关人员调查分析事件发生的原因影响因素及管理等各个环节，制定对策及整改措施，督促相关科室限期整改，及时消除不良事件造成的影响，尽量将医疗纠纷消灭在萌芽状态。涉及药物不良反应院内感染输血反应的实行双重填报。以上处理结果医疗安全不良事件报告表最后统报医务科备案。当事科室需在个工作日内填写医疗安全不良事件报告表，并上交护理部或医疗科。人报告医疗安全不良事件医务部院务部护理部及职能科室说明当发生不良事件后，当事人填写书面医疗安全不良事件报告表，记录事件发生的具体时间地点过程采取的措施等内容，般不良事件要求内报告，重大事件情况紧急者应在处理的同时口头或电话上报告医疗般事件提出处理意见重大事件分管领导医疗科组织相关委员会讨论提出整改和处理意见，并上报分管领导院领导决定实施意见科，由其核实结果后再上报分管院领导。医疗科接到报告后立即组织医疗纠纷办公室相关人员调查分析事件发生的原因影响因素及管理等各个环节，制定对策及整改措施，督促相关科室限期整改，及时消除不良事件造成的影响，尽量将医疗纠纷消灭在萌芽状态。涉及药物不良反应院内感染输血反应的实行双重填报。以上处理结果医疗安全不良事件报告表最后统报医务科备案。当事科室需在个工作日内填写医疗安全不良事件报告表，并上交护理部或医疗科。三ⅢⅣ级事件报告流程报告人在个工作日内填报医疗安全不良事件报告表，并提交至护理部或医疗科。七奖惩鼓励自愿报告，对主动报告且积极整改者，视情节轻重可减轻或处罚。月日前将上月所有护理安全不良事件汇总。对全院上报的护理医疗安全不良事件，进行了解和沟通，作出初步分析，并在个工作日内反馈给相关科室，提出改进建议。负责对全院护理人员进行护理不良事件报告知识培训。三医疗科指派专人负责收集有关诊疗的医疗安全不良事件报告表，并对事件进行汇总统计和分析。对有关诊疗的医疗安全不良事件，进行了解和沟通，作出初步分析，并在个工作日内反馈给相关科室，提出改进建议。每个季度将发生频率较高每月或数月发生次的医疗安全不良事件汇总，组织相关部门或科室讨论并提出改进建议，必要时上报医疗质量管理委员会或院办公会讨论。负责对全院医务人员进行医疗安全不良事件报告知识培训。四医疗质量管理委员会每季度讨论质量控制科提交的医疗安全不良事件，并制定相关事件的质量持续改进措施或建议。根据事件的性质是否主动报告报告的先后顺序以及事件是否得到持续质量改进等方面，给予报告的个人或科室定的奖惩建议。六医疗安全不良事件的上报发生或者发现已导致或可能导致医疗事故的医疗安全不良事件时，医务人员除了立即采取有效措施，防止损害扩大外，应立即向所在科室负责人报告，科室负责人应及时向医务部或护理部报告。二ⅠⅡ级事件报告流程主管医护人员或值班人员在发生或发现ⅠⅡ级事件时，以下程序进行上报各科室或个人报告医疗安全不良事件医务部院务部护理部及职能科室说明当发生不良事件后，当事人填写书面医疗安全不良事件报告表，记录事件发生的具体时间地点过程采取的措施等内容，般不良事件要求内报告，重大事件情况紧急者应在处理的同时口头或电话上报告医疗般事件提出处理意见重大事件分管领导医疗科组织相关委员会讨论提出整改和处理意见，并上报分管领导院领导决定实施意见科，由其核实结果后再上报分管院领导。医疗科接到报告后立即组织医疗纠纷办公室相关人员调查分析事件发生的原因影响因素及管理等各个环节，制定对策及整改措施，督促相关科室限期整改，及时消除不良事件造成的影响，尽量将医疗纠纷消灭在萌芽状态。涉及药物不良反应院内感染输血反应的实行双重填报。