1、称质量评定公路等级实得分数权值加权得分等级监理意见合计加权平均分质量等级评定意见统计复核项目总工项目经理日期资料员签章不准翻印工序质量评定表单位工程名称部位名称工序名称桩号位置评表主要工程数量序号外观检查项目质量情况评定意见序号量测项目规定值或允许偏差实测值或实测偏差值应检点数合格点数合格率交方班组接方班组监理意见签字平均合格率评定等级施工项目技术负责人施工员质检员年月日资料员签章不准翻印评表管道基础及管节安装质量检验评定表编号项目名称监理单位公路等级桩号及部位施工单位合同段项次检测项目规定值或允许偏差检测结果质量评定检测数合格数合格率规定分实得。
2、设单位监理单位施工单位资料员签章管道强度严密性试验记录检表单位子单位工程名称分部子分部工程名称分项工程施工单位项目经理分包单位分包项目经理管材材质管道系统名称及编号工作压力设计规范试验压力实际试验压力稳压时间实测压降严密性试验压力稳压时间压力降外观检查试验日期备注施工单位检查结果施工员试验员经检查符合要求，报监理建设单专业质量检查员位验收专业项目技术负责人专业项目经理年月日监理建设单位验收结论符合要求，同意验收不符合要求，不同意验收监理工程师建设单位项目专业技术负责人年月日资料员签章首次使用混凝土开盘鉴定记录检表单位子单位工程名称分部子分部工程名。
3、项目名称路线名称起讫桩号完工日期施工单位监理单位施工单位单位工程合同段工程名称实得分数质量等级公路等级监理意见单位工程优良率建设项目质量等级评定意见统计复核项目总工项目经理日期资料员签章不准翻印总评表单位工程质量检验评定表单位工程名称所属建设项目路线名称工程地点桩号施工单位监理单位施工单位分部工程合同段工程名称质量评定公路等级实得分数权值加权得分等级监理意见合计加权平均分质量等级评定意见统计复核项目总工项目经理日期资料员签章不准翻印总评表分部工程质量检验评定表分部工程名称所属单位工程所属建设项目工程部位施工单位监理单位施工单位分项工程合同段工程名。
4、二份，监理方施工方各份。资料员签章地基验槽记录检验表工程名称湘潭河西商务区平战结合人防工程地下商场建设单位坑槽轴线位置监理单位开挖时间施工单位验槽时间设计单位检查内容及检查情况附图或说明土质情况槽底标高坑槽几何尺寸地下水情况其他异常情况初验结论复验结论施工员质检员记录年月日资料员签章无压力管道严密性实验记录检表工程名称实验日期施工单位起止井号管道内径管材种类接口种类试验段长度试验段上游设计水头试验水头高于上游管内顶允许渗水量渗水量测定记录次数观测起始时间观测结束时间恒压时间恒压时间内补入的水量实测渗水量折合平均实测渗水量外观记录验收意见核定意见建。
5、表工程名称施工时间桩号及部位检验时间项次检验项目规定值或允许偏差检验结果检验方法和频率砂浆强度轴线偏位沟底高程墙面顺直度或坡度断面尺寸铺砌厚度基础垫层宽厚工地负责人技术负责人质检员日期验收结论监理工程师日期年月日注本表式二份，监理方施工方各份。资料员签章不准翻印盲沟现场质量检验报验单施工单位合同号监理单位编号检验表工程名称施工时间桩号及部位检验时间项次检验项目规定值或允许偏差检验结果检验方法和频率沟底纵坡断面尺寸工地负责人技术负责人质检员日期验收结论监理工程师日期年月日注本表式二份，监理方施工方各份。资料员签章不准翻印总评表建设项目质量检验评定表。
6、分砼或砂浆强度管轴线偏位管内底高程基础厚度管座宽度抹带宽度厚度相邻管内底错口合计外观鉴定减分质量保证资料减分监理意见及签名工程质量等级评分得分等级统计复核项目总工项目经理日期资料员签章不准翻印污水管网工程资料目录施工放样报验单施工测量放线记录表工程定位测量记录工程定位测量复核记录高程现场检验记录表地基验槽记录无压力管道严密性实验记录首次使用砼开盘鉴定记录工序工种交接检查记录检验申请批复单隐蔽工程验收表记录管道基础及管节安装质量报验表检查雨水井砌筑质量报验表浆砌排水沟质量表报验表肓沟质量检验报验表建设项目质量检验评定表单位工程质量检验评定表分部工程。
7、称施工部位施工单位项目经理分包单位分包项目经理配合比编号设计强度等级和其它技术要求材料名称水泥砂石水外加剂掺和料每㎥用料调整后每盘用料砂含水率℅℅石含水率℅℅鉴定结果鉴定项目坍落度混凝土试块抗压强度原材料与申请单是否符合设计实测鉴定结论试验员施工员项目技术负责人监理工程师建设单位项目技术负责人资料员签章年月日混凝土浇筑记录检表分部分项工程名称及部位作业班组当日气温上午下午报验单施工单位陕西华阳建设工程有限公司第四项目部合同号监理单位湘潭宏达创新监理有限公司编号工程名称施工时间桩号及部位检验时间项次检验项目规定值或允许偏差检验结果检验方法和频率砼抗。
8、复核记录检表单位子单位工程名称韶山中段污水管网支护施工单位项目经理施工图号施工单位测量员定位复核示意图施工单位监理单位建设单位设计单位项目技术负责人项目经理年月日公章总监理工程师年月日公章项目负责人年月日公章验收人年月日公章资料员签章高程现场检查记录表检验表施工单位陕西华阳建设工程有限公司第四项目部合同号监理单位湘潭宏达创新监理有限公司编号单位工程名称韶山中路段污水管支护范围或位置桩号或测点后视前视仪高实测标高设计标高差值备注工地负责人技术负责人监理工程师记录注本表式二份，监理方施工方各份。资料员签章地基验槽记录检验表工程名称湘潭河西商务区平战结。
9、压强度或砂浆强度管轴线偏位管内底高程基础厚度管座宽度抹带宽度厚度工地负责人技术负责人质检员日期验收结论监理工程师日期年月日注本表式二份，监理方施工方各份。资料员签章不准翻印检查井浇筑现场质量检验报验单施工单位陕西华阳建设工程有限公司第四项目部合同号监理单位湘潭宏达创新监理有限公司编号检验表工程名称施工时间桩号及部位检验时间项次检验项目规定值或允许偏差检验结果检验方法和频率砼抗压强度轴线偏位圆井直径工地负责人技术负责人质检员日期验收结论监理工程师日期年月日注本表式二份，监理方施工方各份。资料员签章浆砌排水沟现场质量报验单施工单位合同号监理单位编号检。
10、山中路段污水管支护施工放线测量记录表施工单位合同号监理单位编号项目名称湘潭河西商务区平战结合人防工程地下商场单项工程名称仪站点坐标后视点坐标后视方位角后后视距测点设计坐标实测坐标放样点高程备注平差情况说明测量技术负责监理工程师日期注本表式二份，监理方施工方各份。资料员签章工程定位标高测量记录检表单位子单位工程名称排水工程分部子分部工程名称水源地工程测量部位施工单位项目经理郑化武施工图号绝对标高基准点平面位置坐标基准点工程平面位置坐标点规划设计处标高实际定位示意图施工单位检查结果专业工长施工员测量员项目技术负责人项目经理年月日资料员签章工程定位测量。
11、合人防工程地下商场建设单位坑槽轴线位置监理单位开挖时间施工单位验槽时间设计单位检查内容及检查情况附图或说明土质情况槽底标高坑槽几何尺寸地下水情况其他异常情况初验结论复验结论施工员质检员记录年月日资料员签章无压力管道严密性实验记录检表工程名称实验日期施工单位起止井号管道内径管材种类接口种类试验段长度试验段上游设计水头试验水头高于上游管内顶允许渗水量渗水量测定记录次数观测起始时间观测结束时间恒压时间恒压时间内补入的水量实测渗水量折合平均实测渗水量外观记录验收意见核定意见建设单位监理单位施工单位资料员签章管道强度严密性试验记录检表单位子单位工程名称分部。
12、量检验评定表工序质量评定表管道基础及管节安装质量检验评定表检查雨水井砌筑质量检验评定表浆砌排水沟质量检验评定表肓沟质量检验评定表市政排水工程外观评分表市政工程竣工验收检验表中路段污水管支护施工放样报验单施工单位合同号监理单位编号致项目监理部根据合同要求，业已完成中路段污水管支护施工放样工作，清单如下，请予查验。项目经理部章项目经理日期桩号或位置工程或部位名称放样内容备注附件测量及放样资料监理意见查验合格纠正差错后合格纠正差错后重报按查验意见执行。查验意见式份，每份页。项目监理部章总总监理工程师日期注本表式二份，监理方施工方各份。资料员签章检验表韶。
参考资料：
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[16]外墙装饰工程湾施工组织方案（第19页，发表于2022-06-24）
[17]外墙真石漆施工组织方案（第13页，发表于2022-06-24）
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